《精神分析诊断—理解人格结构》第十章偏执型人格

偏执型人格：多疑、固执（一根筋）且自命不凡，易误将内部体验感受为外部刺激。缺乏成熟的自我控制，认知与现实严重脱节。易导致他人现实的攻击（在特定的羞辱或陷害情境中，不是偏执的个体也难免会呈现偏执行为，在诊断中要综合各种信息，考虑是否有现实困境，是否有合理的刺激因素，是否受到别有用心者的迫害，致使来访者前来就诊？）。

偏执者的驱力、情感和气质

驱力：与生俱来的高度攻击性和易激惹性，对刺激高度敏感导致兴奋过度。

气质：与婴儿期的“活跃”（不服管教、适应困难、反应过激、以及负面情绪）存在相关。

情感：偏执状态是恐惧和羞耻的混合体，有强烈的嫉妒心理。他们内心饱受恐惧威胁（毁灭焦虑，是动物进化过程中对可能发生的威胁的防御性情感反应），对身边的人时刻保持高度警惕。他们否认羞耻感，揣测他人的恶意，并投射出去。偏执者会用投射处理嫉妒，以应对高度的愤怒和紧张。偏执者也背负沉重的内疚（超我的道德层面的约束和本我的堕落、罪恶感的冲突），他们担心被治疗师了解，惩罚或排斥他们，极力将所有的罪恶转变为来自外部的威胁。

偏执者的防御和适应机制

防御机制：投射、对投射的否认、反向形成。

精神病性偏执者无现实检验能力，认为自己的想法是现实并投射出去，确认自己是唯一明察秋毫的人。比如：偏执型精神分裂症患者坚称自己那位同性恋助理下毒要害自己，这其实是他自身的攻击性冲动，对同性的渴望以及幻想拥有权利的潜意识投射（无冲突）。

边缘型偏执者现实检验能力尚存（怎么理解尚存？有时有冲突有时无冲突？）。边缘型偏执者会巧妙地激惹被投射对象，令对方看上去似乎正像投射那样，这就是投射性认同。如果被投射的个体试图摆脱某种感受，就会不由自主地觉得这种感受顺理成章，偏执者自然认为对方必定是这种感受。比如：一位竭力否认自己的憎恨与嫉妒的女性来访者会流露出敌对态度，觉得治疗师是在嫉妒自己的成就。这种根深蒂固的误解会很快消耗尽治疗师的耐心，开始对来访者产生怨恨，并嫉妒她能口无遮拦地为所欲为（投射性认同），于是会有意无意地显露出对来访者的攻击态度。

神经症偏执者具有现实检验能力，他们将内心的问题以自我不协调的方式投射出来（有冲突）。来访者在投射时，自我同时具有一定的观察力，自我能够意识到自己偏执的一面，目的是显示自己懂行，并非认识到自己的恐惧构成了投射。

适应机制：偏执者投射的目的是强烈地回避负面态度，并否认是自己的问题。偏执者恐惧体验爱意，有强烈的同性渴望。对偏执者来说，任何形式的渴望对于偏执者而言，都是难以承受的危险因素。偏执者的爱意以妄想、反向形成和投射的方式表达：我不爱他，我爱自己（自大狂）；我不爱他，我爱她（色情狂）；我不爱她，她爱他（嫉妒妄想）；我不爱他，我恨他（反向形成）；他恨我，我恨他，我不爱他（仇恨妄想）。

治疗偏执者棘手的问题是，判断他们的基本情感与防御后的情感表现之间相距几何，有多迂回（爱用其他情感表达：嫉妒、恨～～）。

偏执者的关系模式

临床经验表明，偏执者在童年期的过程中，自我效能感（是个体对自己是否有能力完成某一行为所进行的预测和判断）曾遭受过严重的创伤，他们大多数反复体验过压制和羞辱。极端严厉的批评、反复无常的惩罚、毫不留情的痛斥以及难以取悦的家长都十分常见。在养育者和被养育成偏执者的互动关系中，养育者很难控制自己的焦虑，无法分清想象和行为之间的界限，她们传递出来的信息是思维等同于行动。被养育成偏执者的个体形成的信念，自己的爱和恨都具有危险性。

作者总结了形成偏执症的几种核心要素。首先，在偏执者的家庭中，客观现实经常受到扭曲，情感回应常常阴差阳错，因此成员相互间体会到的更多是恐惧和羞耻（我的理解担心他人的评判），极少获得理解和支持。其次，养育者的否认和投射会被子女效仿。第三，原始性全能幻想（能够掌控他人，掌控世界，战胜他人是人生“首要”）在家庭互动中得到了强化，这种原始全能感造就了强烈的内疚（我的理解：外界道德标准导致的情绪反应）和混乱情感的基础（养育者表里不一）。第四，家庭成员间的互动丝毫无益于解决问题，而只会凭添愤怒，还会增加儿童在基本感受和认知方面的困惑。在这种情境下，个体实际上受到了隐晦的羞辱。儿童困惑于这种互动反应，这种困惑反应很可能会招致家庭成员进一步的批评，被斥责为不可理喻甚至满怀恶意，毕竟家庭成员的本意是多么善良（我是为你好）。

偏执者在成年后的人际交往中，会不断重复这类扰乱心智的互动方式。他们内化的客体一直扰动着他们的人际交往。如果儿童最初的养育者不仅思维混乱，而且一直处于原始戒备状态，竭力维护自己的安全和权威，互动中充满操控控制，缺乏真情实感，那么这个儿童的人际交往一定会受到影响。偏执者要理解事情的“真相”，就变得举步维艰。在和他人相处过程中，偏执者常常“先发制人”，也不愿“坐以待毙”。

如果儿童拥有令人畏惧的父母，且无从知晓如何正确处理自己的感受，便会容易滋生偏执、攻击的性格。

偏执者与人交往时情绪频繁变幻，戒备心强和敏感多疑，但偏执者拥有内心深层的依恋（这一过程充满焦虑矛盾），能一如既往的保持忠诚（会有哪些行为表现？），这种爱的能力能够使治疗得以继续。

偏执者的自体

偏执者的两个极端自体：无能、羞耻、卑微；或者全能、执拗、自得。矛盾的冲突在偏执者的内心世界冲撞，无能的自体伴随着受虐和蔑视的恐惧，全能的自体又因为名不副实而不可避免地造成强烈的内疚感。

处于无能端的自体表征使偏执者长期生活在恐惧之中。他们从来不曾真正体会安全无虞（担心）的感受，总要费尽心机去思虑周边环境中的危险因素。而全能感的自体表征则使偏执者产生大量的“牵连观念”，仿佛天下事事事关己，认为自己身上发生的所有事情都会对别人产生非凡的意义。全能意味着承担所有责任，意味着内疚、自责、担心过错而导致惩罚。

偏执者自我体验的核心是深深的孤独（精神变态个体核心体验极度恐惧感，他们以暴力维持自尊，追求个人能力；自恋者核心体验是浮夸感和虚无感，需要寻求外界仰慕以维持自尊；分裂者核心体验是湮没感，通过创造性活动来维持自尊，渴望得到来自他人内心的肯定），通过向权威人士或重要他人施加压力来维持自尊（会有具体的哪些行为表现？比如：向受压迫的群体提供真诚服务，与恶势力斗争到底，维护弱势群体的利益），以获得自我满足。

偏执者的移情和反移情

偏执者的移情：情绪张力足，负性情绪居多。治疗师偶尔会成为他们的救世主，更常成为他们驳斥和羞辱的对象。

治疗师的反移情：面对偏执者表现出来的冷漠、泰然、无动于衷的态度，治疗师通常感到无能，焦虑、敌对和恐惧。

诊断的治疗意义

1、治疗的首要任务是建立牢固的治疗联盟。

2、治疗初期让来访者确信治疗师的良好意愿和胜任能力。治疗师不仅要有极大的宽容心，还需要对来访者的负性移情进行友善的探讨，告知他们对治疗师的憎恶与怀疑都在意料之中。这种对敌意的接纳和从容不迫的态度有助于培养来访者的安全感，不再担忧被惩罚，也有助于治疗师帮助来访者认识到，被他们视作十恶不赦的那些自体品格，常见于普通人群。

3、治疗师要理解到偏执者“先入为主”的先占观念背后，是层层叠叠的防御转换（会有哪些行为呈现？）

4、治疗师的幽默，尤其是自嘲式的反映“真实”感受的方式，很可能对来访者具有治疗效果。治疗师的真情实感流露，对偏执者具有人际互动榜样的力量。

5、治疗师要诚实回答偏执者的问题，不能顾左右而言他，也无须刻意探索其背后的心理意义。

6、治疗师如果理解到偏执者背后的防御需求，会揭开其隐藏于后的情感需求。

7、治疗师能够识别近期刺激性事件，识别来访者的偏执状态加重的原因。这类触发因素通常涉及分离（孩子入学、朋友迁居、父母矛盾），挫败或成功（受到羞辱、成功后的内疚、担心被嫉妒）。比如：攻击抱怨别人背后有其需求。不是与他针锋相对，而是着重向他表达理解别人如此对待他而导致他的愤懑情绪，这种理解会让他的情绪消散。指明他的情绪唤醒状态并积极寻找导火索，通常可以制止偏执行为。

8、避免与偏执者的偏执内容对峙。他们能敏锐地觉察到他人的情感和态度，但对觉察到的表现的理解却时常容易混淆。当他人质疑其理解时，偏执者会认为被指责自己不正常，而不是他人正在反驳自己的误解。治疗师如果急于纠正偏执者的理解偏差，会令来访者感到被诋毁和蔑视，是对自己敏锐的洞察力的掠夺。

9、如果偏执者询问治疗师是否同意他们对某事的理解，我们可以借机用婉转语气提供其他可能的答案。对偏执者来说，接受意味着降服，拒绝则可能招致报复。

10、人们的思维与行动之间有着本质的区别。想法不等于行动。治疗师如果能从敌意、贪婪和缺乏人性等倾向中读出积极的感受，而非将这些观点引起的厌恶感付诸行动，会有助于偏执者降低对失控感和罪恶感的恐惧。完整的人性包括善恶两面。有人缺乏这样的教导，难以分清幻想和现实的区别。

11、治疗师要高度主要界限问题。保持一致性对维持偏执者的安全感极为重要。执行治疗设置对于偏执者来说具有重要意义。

12、治疗关键在于治疗师明确的、坦率的、无畏的表达个人态度，表达对来访者对世界的观点的尊重就可以了。

13、偏执者对羞辱和威胁极度敏感，有时会造成治疗的波折。治疗师的热枕、谦逊且诚恳的态度，能够慢慢激活偏执者深埋于狂怒和愤慨之下的温情和感激。