我的读方与用方系列之（19）当归拈痛汤

今天说中医皮肤的第19个方，当归拈痛汤。该方来源于金张元素的《医学启源》，药物组成：白术、泽泻、羌活、甘草、茵陈、防风、苍术、当归、知母、猪苓、升麻、黄芩、葛根、人参、苦参。功用：清热利湿，疏风止痛。《经》云：湿淫于内，治以苦温。羌活苦辛，透关利节而胜湿；防风甘辛，温散经络中留湿，故以为君。水性润下，升麻、葛根苦辛平，味之薄者，阳中之阳，引而上行，以苦发之也。白术苦甘温，和中除湿；苍术体轻浮，气力雄壮，能去皮肤腠理之湿，故以为巨。血壅而不流则痛，当归身辛温以散之，使气血各有所归。人参、甘草甘温，补脾养正气，使苦药不能伤胃。仲景云：湿热相合，肢节烦痛，苦参、黄芩、知母、茵陈者，乃苦以泄之也。凡酒制药，以为因用。治湿不利小便，非其治也，猪苓甘温平，泽泻咸平，淡以渗之，又能导其留饮，故以为佐。气味相合，上下分消，其湿气得以宣通矣。该方有六组药组成，一组：羌活、防风祛风胜湿；二组：升麻、葛根升阳除湿；三组白术、苍术健脾利湿；四组：当归、人参、甘草以调和气血止痛；五组：苦参、黄芩、知母、茵陈以清热利湿；六组：猪苓、泽泻淡渗利湿。张元素及其弟子李东垣所制诸方中多含有风药，取其散风、胜湿、升阳、引经之功。当归拈痛汤中，张氏亦用羌活、防风、升麻和葛根 4 味风药，其主要作用为胜湿。风药开泄善行，浅则能达表皮，深则能入经脉，确为除湿之佳品。方中还应用了不同的祛湿药物。原书自注:“湿淫于内，治以苦温”，此处味“苦”之品即指苍术、苦参、黄芩等药物，取其健脾燥湿之功;“治湿不利小便，非其治也”，故方中应用猪苓、泽泻淡渗利湿。此外，方中还选用茵陈等药物芳香化湿，如此多种途径结合湿邪自化。由于本证病机较为复杂，湿热、脾虚、瘀血、阴虚四者并存，而这四者又互相牵制，清热燥湿则易耗阴动血，养阴活血又有助湿生热之弊，所以这四者关系的协调是本方的另一特色。人参、白术健脾益气，当归养血活血，又能防诸风药耗血伤阴。而本方名为当归拈痛汤，意即突出当归养血和营，又能引诸药入于血分，去湿热所致的瘀滞，取内散外达、养血润燥之意。

本方主要由苦温和苦寒两组药物组成，再佐以淡渗之品，功善分消湿热、宣通气血、和畅经脉。清代张顽石称此方为“湿热疼痛之圣方”。从此方可以看出张元素的组方思路以药物气味和病机协调为基础，以五行相生相克为法则。该方其实和龙胆泻肝汤有什么不同呢？其实比龙胆泻肝汤多了两组药一组湿苍术、白术；二组是羌活、防风。当归拈痛汤加了健脾胃的药和走表的药。当归拈痛汤比龙胆泻肝汤多了一个止痛的作用，龙胆泻肝汤是没有祛风的药的。《兰室秘藏》 中记载当归拈痛汤，主治“湿热相搏，外受风邪，遍身肢节烦疼，肩背沉重，脚气肿痛，脚膝生疮”等症。

临床适应证：结节性红斑、各种湿热下注的血管炎、足癣感染引起的丹毒，关节型银屑病等。你看这些病有个什么特点呢？疼！其实该方主要解决的是一个风、湿、热、疼四个问题。但以湿热和疼为主，消风散也是解决风湿热的问题，但以风和痒为主。四妙丸也是解决湿和热的问题，但它解决的主要是膝关节一下的一个湿和热的问题。这些方一比较就清楚很多了。临床常去人参，或者把人参换成党参，水肿明显者可以加防己、木瓜，治疗结节性红斑、变应性血管炎和关节性银屑病可以联合雷公藤多甙以提高临床效果。晋城市人民医院王亭