门成福教授闭经验案整理

        王某，女，34岁，2017年5月12日初诊。

        主诉：闭经半年。

        现病史：患者半年前家庭琐事，情绪压抑，导致月经半年未至，现证见全身乏力，情绪焦躁，腰腿酸疼，腹部、四肢冷疼，带下量少，纳眠尚可，二便正常。舌淡红，苔白脉弦细。

辅助检查：B超示：子宫、卵巢、附件无异常。子宫内膜：2.4mm。

      辨证：肝气郁结、肾阳亏虚。

      治则：疏肝解郁、补肾调冲任。

      方药：四二五合方加减（平时方）。

        熟地15g、当归25g、醋白芍12g、川芎15g、醋五味子15g、覆盆子15g、枸杞子12g、盐菟丝子25g、盐车前子25g、仙茅25g、仙灵脾25g、醋柴胡25g、广郁金10g、醋三棱15g、醋莪术15g、紫丹参15g、川牛膝15g、紫河车10g（冲服）。十四剂，日一剂，水煎温服。

        二诊：5月29日，辅助检查：B超示：子宫、卵巢、附件无异常。子宫内膜：8.7mm。自觉焦躁情绪有所改善，无其他不适症状。舌红，苔白，脉细缓。

拟上方去醋柴胡、广郁金，加水蛭15克，七剂，日一剂，水煎温服。

        三诊：6月3日，服药后6月3日经至，量少，色红，无不适症状。舌红，苔白，脉细。方用生化汤加减（经期方）。

当归尾25g、川芎12g、桃仁10、炮姜6g、紫丹参25g、醋三棱25g、醋莪术25g、水蛭15g、赤芍15g、炙甘草6g。五剂，日一剂，水煎温服。

        四诊：6月7日，经净。未诉不适症状。舌淡红，苔薄白，脉细缓。方药拟一诊方加水蛭10g。十四剂，日一剂，水煎温服。

上方加减继续调服2月余，现月经已能按时来潮。

        按语：闭经为临床较常见的月经病之一，分为原发性和继发性。临床应结合辅助检查，辨清证型，及时治疗。该患者为继发性闭经，症状结合舌脉可判断为肝气郁结、肾阳亏虚证。患者因情绪压抑，气机郁滞，血行不畅，瘀血内阻，冲任瘀阻，胞脉阻隔。肝藏血，通过与肾、脾协同作用使经血来潮，肝损则藏泄无权，闭经半年未至。平时方选四物汤合五子衍宗丸，加醋柴胡、 广郁金以疏肝解郁；仙茅、仙灵脾、紫河车填补肾精，促进阴阳转化，内膜生长；醋三棱、醋莪术、紫丹参活血化瘀，通经；川牛膝引药、引血下行。肝肾足，冲任调，则月经自有期。经期方选用生化汤温通活血。

        方中运用醋柴胡、广郁金心得。在肝郁得解之时，两药均立即停用。

        醋柴胡用意：“肝为肾子，肝郁则肾郁，疏肝之郁，及开肾之郁。肝郁解之则停用”。

        广郁金用意：《本草经读》：“若经水不调，因实而闭者，不妨以此决之。若因虚而闭者，是其寇仇。且病起于郁者，即《内经》所谓二阳之病发心脾，大有深旨，若错认此药为解郁而频用之，十不救一。至于怀孕，最忌攻破，此药更不可以沾唇。即在产后，非热结停瘀者，亦不可轻用。若外邪未净者，以此擅攻其内，则邪气乘虚而内陷。若气血两虚者，以此重虚其虚，则气血无根而暴脱。此女科习用郁金之害人也。”而本证患者属于肝郁而闭，正符合“若经水不调，因实而闭者，不妨以此决之”。郁解则停用此药正印“若因虚而闭者，是其寇仇”。

        《傅青主女科》--年未老经水断（二十八）

        经云：“女子七七而天癸绝。”有年未至七七而经水先断者，人以为血枯经闭也，谁知是心肝脾之气郁乎！使其血枯，安能久延于人世。医见其经水不行，妄谓之血枯耳，其实非血之枯，乃经之闭也。且经原非血也，乃天一之水，出自肾中，是至阴之精而有至阳之气，故其色赤红似血，而实非血，所以谓之天癸。世人以经为血，此千古之误，牢不可破，倘果是血，何不名之曰血水，而曰经水乎！经水之名者，原以水出于肾，乃癸干之化，故以名之。无如世人沿袭而不深思其旨，皆以血视之。然则经水早断，似乎肾水衰涸。吾以为心肝脾气之郁者，盖以肾水之生，原不由于心肝脾，而肾水之化，实有关于心肝脾。使水位之下无土气以承之，则水滥灭火，肾气不能化；火位之下无水气以承之，则火炎炼金，肾气无所生；木位之下无金气以承之，则木妄破土，肾气无以成。倘心肝脾有一经之郁，则其气不能入于肾中，肾之气即郁而不宣矣。况心肝脾俱郁，即肾气真足而无亏，尚有茹而难吐之势。则肾气本虚，又何能盈满而化经水外泄耶！经曰“亢则害”，此之谓也。此经之所以闭塞有似乎血枯，而实非血枯耳。治法必须散心肝脾之郁，而大补其肾水，仍大补其心肝脾之气，则精溢而经水自通矣。

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