数据观察：医保的钱都去哪了
“新冠疫苗接种费用将医保‘救命钱’掏空了”“医保基金大量结余花不出去”“医保的钱是不是大部分都用来给老年人看病了”“居民医保缴费为什么每年都涨”“参加了这么多年医保，一年到头去不了几次医院，是不是亏了”……关于医保基金的争议时常见诸报端网端，很多信息都在误导民众对医保基金的认识，甚至还有人质疑“医保的钱都去哪了”。这些误解的症结都在于对医保基金“看不明”“理不清”。
医保基金支出的真相到底是什么？近日，国家医保局发布了《2021年全国医疗保障事业发展统计公报》（以下简称《公报》）。作为官方文件，这份公报里的数据具有很强的说服力。
承担新冠疫苗费用不会影响制度运行
2021年2月，国家正式启动居民免费接种新冠病毒疫苗，疫苗采购和接种费用主要由医保基金和财政共同负担。截至今4月，我国已接种32亿剂次疫苗，发生费用1200余亿元，这场全球史上规模最大的免疫接种计划在赢得民众点赞的同时，也有人担心医保基金会因此受到影响。
《公报》显示，2021年全国基本医保（含生育保险）基金总收入28727.58亿元，比上年增长 15.6%；总支出24043.10亿元，比上年增长14.3%。收入增长略高于支出增长，总体看医保基金是安全可持续的。从医保基金历年累计结存情况来看，即使刨除职工医保个人账户部分，结存也在2.44万亿元，可用月数为12.2个月。按照相关规定，累计结存应保证不低于6至9个月的平均支付水平，因此基金仍处安全线以上。相较1200余亿元的新冠疫苗及接种费用，医保基金并没有“伤筋动骨”。
国家医保局也曾对此予以过回应：医保支付新冠肺炎疫苗费用是应对特殊事件的特殊之举，主要动用基金的滚存结余，既不影响当期基金收支，也不会影响人民群众看病就医的待遇保障。从长远看，全民免费接种新冠病毒疫苗有利于快速建立免疫屏障，维护正常生产生活秩序和经济社会健康发展，从而为医保基金长期可持续运行提供坚强有力的经济发展基础。
同时，国家医保局也表示，医保支付疫苗费用，决不是简单地照单付钱，而是要千方百计确保基金发挥最大保障效力，用好集中带量采购等各种办法，充分发挥医保战略购买作用，确保群众疫苗打得明白，医保基金付得清楚。
基金整体安全，中长期平衡存在压力
《公报》显示，全国基本医保（含生育保险）基金当期结存4684.48亿元，累计结存36156.30 亿元。需要强调的是，结存3.6万亿元并不代表结余3.6万亿元（注：结存指结账后资产实际存有量；结余则为结算后的剩余，一般指各项收入与支出相抵后的余额。二者统计口径不一），更不意味着这些钱可以随意支配。
“手有余粮，心中不慌”。截至2021年底，我国基本医保参保人数达到136297万人，基本实现全民参保。作为全球覆盖人数最多的医疗保障网，其之所以能够持续平稳运行，根源就在于拥有医保基金这个“蓄水池”。“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则会始终确保“蓄水池”盈余有度，力保近14亿国人的看病就医需求。
那么，该如何评价我国医保基金目前的结存状况呢？
从统计口径上看，职工医保与生育保险合并实施、统一核算后，基金结存数中会包含生育保险基金结存。从医保基金构成来看，职工医保基金累计结存2.9万亿元，其中个人账户占比40%左右，而这部分钱不参与统筹和调剂。此外，结存中还有为解决关闭破产企业退休人员医疗保障问题而一次性趸交的资金，这部分资金属于预缴费而非结余，只是提前计入基金账户。由此可见，医保统筹基金并没有表面上那么多。
虽然从整体上看我国医保基金结存水平处于安全区间，但从各统筹区情况来看，地区分布非常不平衡。据国家医保局统计，人口流入较多的东部六省市职工医保统筹基金累计结存在2010年就占了全国的44.7%，2021年更是上升到56.6%。居民医保基金结存方面，2020年全国平均可支付月数为8.9个月，有10个省份低于全国水平，结存最高的省份基金可支付月数为26.6个月，最低的省份仅为3.5个月。
这样算下来，我国医保基金并不存在结存过多的情况，仍有精打细算的必要。应该看到，我国经济面临“需求收缩、供给冲击、预期转弱”三重压力，医保增收难度不断增加；疫情防控常态化、人口老龄化、疾病慢病化、医药科技加快发展，医保刚性支出不断增大，基金平衡压力持续增大。
缴费增加，待遇水平“水涨船高”
《公报》显示，2021年居民医保人均筹资889元，相比上一年增长56元。对此，有不少人质疑医保费为何又涨了？调研中也有不少基层工作人员反映，部分民众不能正确理解医保费上涨原因，在一定程度上增加了参保扩面的压力。
事实上，相比居民个人缴费，财政补助一直是居民医保基金的主要来源。从2003年的20元提升至2021年的580元，前后增加了28倍之多，是当之无愧的“大头”。
尽管保费有所增加，但我们通过《公报》可以看出，居民医保待遇水平也随之“水涨船高”，具体主要表现在三个方面：一是报销比例不断提升，2021年居民医保政策范围内住院费用基金支付比例为69.3%，约为新农合建立之初政策范围内报销比例35%的两倍；二是待遇享受人次不断增加，2021年共享受待遇20.81亿人次，比上年增长4.7%，其中门诊慢特病2.44亿人次，比上年增长13.7%；三是用药保障范围不断扩大，医保药品目录内药品数量已经从2000年的1535种增加到2021年的2860种。
以收定支，量入为出。只有建立了与社会经济发展和居民收入水平相适应的动态调整的筹资机制，源源不断地为基金“蓄水池”注入水源，才能充分保障民众不断增长的医保需求。
老龄化加剧给基金筹集支出带来双重压力2020年开展的第七次全国人口普查数据显示，2020年全国60岁及以上人口为26402万人，占总人口的18.70%，其中65岁及以上人口占13.50%，80岁及以上人口占2.54%。
作为世界上人口老龄化速度最快的国家之一，人口老龄化已成为我国社会发展的重要趋势，也将是今后较长一段时期的基本国情。具体到医保领域，老龄化带来的影响更应引起重视。
从参保人员结构看，《公报》显示，2021年在职职工26106万人，比上年增长2.7%；退休职工 9324万人，比上年增长3.3%，同比增长率高于在职职工。在职退休比为2.80，意味着2.8个在职职工“供养”1个退休职工。对比近十年的医保统计数据，职退比一直在2.77—3.0之间游走，这也与我国人口老龄化的国情相吻合。
从住院率来看，《公报》显示，2021年在职职工住院率为9.9%，比上年增长1.3个百分点；退休人员住院率为39.5%，比上年增长3.5个百分点，同比增长率高于在职职工。39.5%的住院率意味着10个退休职工中，平均有4个人曾住院接受治疗。
从医疗费用看，《公报》显示，医疗机构发生费用中，2021年退休人员医疗费用7461.37亿元，在职职工医疗费用5475.08亿元。这一数据表明，人数占比26.3%的退休职工花费了57.6% 的医疗费用。
专家分析，人口老龄化速度加快意味着应对人口老龄化的战略机遇期将快速逝去，政策准备期将大幅缩短。人口老龄化会从“人口资本减少”和“公共支出增加”两方面对社会经济带来影响。折射到医保领域，则是老龄人口对医疗和护理需求的激增将为基金筹集和支出带来双重压力（在目前退休人员不缴费的制度设计下）。在深度老龄化社会到来之前，医保方必须要做好各种积极应对的准备。
个账改革换来“增强版”门诊共济
《公报》显示，2021年职工医保个人账户当期结存1713.61亿元，累计结存11753.98亿元。这组数据表明，个人账户资金存在大量沉淀，即约40%的医保基金未能得到有效使用。与此同时，门诊慢性病保障不足、慢病患者自付负担趋重，以人均3000元左右的个人账户水平，难以抵御慢病风险。这也是《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》提出改进个人账户计入办法的重要背景。文件指出，在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准原则上控制在本人参保缴费基数的2%，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。
乍一看，个人账户的钱少了，参保人的权益似乎受损了。其实，权益只是置换了而已，即在减少个人账户资金划拨的同时，将多发病和常见病的门诊费用纳入报销范围来提高整体报销水平，并实现个人账户在家庭成员间的共济。对于年轻人来说，以往个人账户中的钱只能自己使用，导致账上沉淀资金积累，而家庭共济则会激活此笔资金——本人及配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用，均可用个人账户支付。
可以说，3.5亿参保职工的个人账户计入金额虽然看似有所减少，实际换来的却是“增强版”的门诊共济。改革后，当期会有约2000亿的基金用于加强门诊保障，这笔钱变为了实实在在的基金投入，真正用于患者特别是老年患者的门诊医疗费用支付。
