【科普】脑卒中后肩痛、肩关节半脱位、肩手综合征的康复

肩痛、肩关节半脱位、肩手综合征是脑卒中后患者常见三大并发症，该并发症可防，可控，可治。

肩痛是脑卒中患者常见的并发症之一，可以发生在脑卒中早期，也可以发生在中后期，通常发生在脑卒中后2-3个月，发生率为5%-84%。【ＬｙｎｃｈＤ，ＦｅｒｒａｒｏＭ，ＫｒｏｌＪ，ｅｔａｌ．Ｃｏｎｔｉｎｕｏｕｓｐａｓｓｉｖｅｍｏｔｉｏｎ ｉｍｐｒｏｖｅｓｓｈｏｕｌｄｅｒｊｏｉｎｔｉｎｔｅｇｒｉｔｙｆｏｌｌｏｗｉｎｇｓｔｒｏｋｅ［Ｊ］．Ｃｌｉｎ Ｒｅｈａｂｉｌ，２００５，１９（６）：５９４-５９９． ＤＯＩ： １０． １１９１ ／０２６９２１５５０５ｃｒ９０１】 

卒中后肩痛有很多原因，具体机制仍不明确，粘连性关节囊炎、拖曳、压迫、复杂区域疼痛综合征、肩外伤、肌腱炎、肩轴撕裂及异位骨化等都有可能导致。不适当的肩关节运动会加重损伤和肩痛，如双手做高过头的滑轮样动作进行肩关节运动，会造成过度的肩部屈曲外展损伤局部关节囊和韧带从而引起肩痛【ＣｈｕｒｃｈＣ，ＰｒｉｃｅＣ，ＰａｎｄｙａｎＡＤ，ｅｔａｌ．Ｒａｎｄｏｍｉｚｅｄｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄ ｔｒｉａｌｔｏｅｖａｌｕａｔｅｔｈｅｅｆｆｅｃｔｏｆｓｕｒｆａｃｅｎｅｕｒｏｍｕｓｃｕｌａｒｅｌｅｃｔｒｉｃａｌ ｓｔｉｍｕｌａｔｉｏｎｔｏｔｈｅｓｈｏｕｌｄｅｒａｆｔｅｒａｃｕｔｅｓｔｒｏｋｅ［Ｊ］．Ｓｔｒｏｋｅ，２００６，３７（１２）：２９９５-３００１．ＤＯＩ： １０．１１６１ ／０１．ＳＴＲ．００００２４８９６９．７８８８０．８２】、【ＧｒｉｆｆｉｎＡ，ＢｅｒｎｈａｒｄｔＪ．Ｓｔｒａｐｐｉｎｇｔｈｅｈｅｍｉｐｌｅｇｉｃｓｈｏｕｌｄｅｒ ｐｒｅｖｅｎｔｓｄｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔｏｆｐａｉｎｄｕｒｉｎｇｒｅｈａｂｉｌｉｔａｔｉｏｎ：ａｒａｎｄｏｍｉｚｅｄ ｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄｔｒｉａ［Ｊ］．ＣｌｉｎＲｅｈａｂｉｌ，２００６，２０（４）：２８７-２９５．ＤＯＩ：１０．１１９１ ／０２６９２１５５０５ｃｒ９４１ｏａ】肩痛会影响患者主动的康复训练，妨碍患者日常生活的独立，使患者情绪低落，影响睡眠和休息。

肩手综合征（ｓｈｏｕｌｄｅｒ-ｈａｎｄ ｓｙｎｄｒｏｍｅ，ＳＨＳ）是特殊类型的肩痛，又称反射性交感神经营养障碍，表现为肩、手部疼痛性运动障碍、肿胀，后期可出现营养不良性改变、肌肉萎缩、关节挛缩变形、皮肤色素沉着等。研究表明，经皮神经肌肉电刺激（低频的一种）、肩关节的保护和运动、外加压装置改善循环、Ａ型肉毒毒素局部注射等措施可减轻肩痛。

脑卒中患者肩关节半脱位的发生率为１７％～８１％，多数在发病３个月内［ＣｈａｔｔｅｒｊｅｅＳ，ＨａｙｎｅｒＫＡ，ＡｒｕｍｕｇａｍＮ，ｅｔａｌ．ＴｈｅＣａｌｉｆｏｒｎｉａＴｒｉ-ｐｕｌｌ Ｔａｐｉｎｇ Ｍｅｔｈｏｄ ｉｎ ｔｈｅ Ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ Ｓｈｏｕｌｄｅｒ Ｓｕｂｌｕｘａｔｉｏｎ.ＡｆｔｅｒＳｔｒｏｋｅ：ＡＲａｎｄｏｍｉｚｅｄＣｌｉｎｉｃａｌＴｒｉａｌ［Ｊ］．ＮＡｍＪＭｅｄＳｃｉ，２０１６，８（４）：１７５-１８２．ＤＯＩ： １０．４１０３ ／１９４７-２７１４．１７９９３３］，主要由周围肌肉张力下降、关节囊松弛等原因造成。 治疗和护理不当、直立位时缺乏支持及不适当的护理牵位上肢均可造成肩关节半脱位。 肩关节半脱位的预防十分重要。一旦发生肩关节半脱位，其处理策略是防止进一步恶化，肩关节局部支撑装置、经皮电刺激、持续肩关节位置保持训练等方法有利于肩关节半脱位的预防和治疗。

推荐意见：

（１）脑卒中早期应避免用力牵拉患者的肩关节，可采取局部经皮电刺激、持续肩关节活动范围训练、保护肩关节等措施来预防和治疗肩痛和肩关节半脱位（Ⅱ级推荐，Ｂ 级证据）。

 （２）应避免过度的肩部屈曲外展运动和做双手高举过头的滑轮样动作进行肩关节运动，这会导致不可控制的肩部外展从而导致肩痛（Ⅰ级推荐）。

 （３）适当运动功能训练和物理治疗可以改善肩痛。

 （４）对 ＳＨＳ 的患者建议抬高患肢配合被动活动，联合应用神经肌肉电刺激较单纯抬高患肢有效（Ⅲ级推荐，Ｃ 级证据）。

 （５）对于手肿胀明显的患者可采取外用加压装置，有利于减轻肢体末端肿胀（Ⅲ级推荐，Ｃ 级证据）。 

（６）对于严重肌无力、有发展为肩关节半脱位危险的卒中患者，推荐使用电刺激联合传统运动疗法降低肩关节半脱位的发生率，且优于单独使用传统治疗（Ⅱ级推荐，Ｂ 级证据）。 

（７）对于肩关节半脱位的患者建议使用牢固的支撑装置防止恶化，持续肩关节位置保持训练可以改善肩关节半脱位（Ⅱ级推荐，Ｂ 级证据）。