脑洞 | 那些有吞咽困难的病人，都是啥病？

本文可以算是上一篇《脑洞 | 球麻痹（延髓麻痹）的病人们》的姊妹篇，现在为大家再次奉上各种各样的吞咽困难病例。其中，后几个病例来自于丁香园论坛，前三个病例是我自己的病人，在上一篇脑洞中已经发过，为了保持思维的完整性和连贯性，本文再次把他们拉出来遛遛~

病例一：63岁男性，主因舌肌颤动1年，言语不清、饮水呛咳11月余入院。1年前出现舌肌颤动，未重视，11月前出现言语不清、饮水呛咳，无吞咽困难，当地医院按“脑梗死”给予治疗后无好转，后再次就诊于外院行肌电图是“双侧舌肌针极肌电图电静息时可见可疑失神经电位”，考虑“运动神经元病可能”，给予神经保护治疗后症状仍逐渐加重，并出现吞咽困难，于外院复查神经电生理示“重复神经电刺激未见明显异常，双侧舌肌针极肌电图静息时可见失神经电位”，后至我院就诊，查体示言语不清，舌肌萎缩、纤颤，双侧咽反射消失，有饮水呛咳及吞咽困难，行腰穿未见异常，脑干薄层MR平扫+增强提示椎-基底动脉迂曲，延髓右份受压、变形，不除外“运动神经元病，椎-基底动脉延长扩张症”，给予神经保护治疗并建议神经外科进一步就诊。

病例二：73岁男性，主因姿势异常1年，声音嘶哑、饮水呛咳1月入院。1年前患者觉颈项部不适，逐渐出现颈部前伸、低头等姿势，未重视。1月前出现声音嘶哑、饮水呛咳，此后症状逐渐加重并偶有吞咽困难，就诊于我院行电子喉镜基本正常，头颅MRI提示中脑明显萎缩，神经电生理示重复神经电刺激及针极肌电图等均未见明显异常，查体示双侧眼球下视不到位，双侧咽反射存在，有吞咽困难、饮水呛咳、声音嘶哑，舌肌可见震颤，双下肢病理征阳性，考虑“进行性核上性麻痹”可能，给予神经保护治疗。

病例三：49岁女性，主因言语不利10月入院。病程中曾有饮水呛咳、吞咽困难，偶有气短，感冒、劳累、情绪激动后症状加重，休息后减轻，有“晨轻暮重”，无上睑下垂、肢体麻木无力、“肉跳”、肌肉疼痛、肌肉萎缩，两次就诊于当地医院，行头颅MRI、鼻窦CT未见异常，按“球麻痹？失音症？”治疗后无好转，后至我院就诊，查体示言语不清（鼻音明显），双侧咽反射存在，偶有饮水呛咳、吞咽困难，舌肌无萎缩，考虑病程中有晨轻暮重，行重复神经电刺激阴性，外送ACHR和Musk抗体阴性，脑干薄层MR平扫+增强未见异常，给予行新斯的明试验可疑阳性，考虑重症肌无力（疑诊），给予溴比斯的明后症状有所缓解。因患者拒绝腰穿及其他抽血检查，副肿瘤综合征、脑干脑炎无法排除，建议带药出院，定期随诊，必要时完善相关检查；还有一个病人（本例来自于丁香园论坛），讲话有些大舌头，自觉咽东西有些不利，职业是老师，病程有一年多，无明显晨轻暮重，查了很多，没有头绪，最后转附院，国内神经肌病学组大佬诊断，重症肌无力；

病例四：主诉：吞咽困难3个月，加重2周。首诊发现患者面具脸，面部油脂多，全身张力高，运动迟缓，姿势障碍明显，没有静止性震颤，言语含混，流涎明显。这个病人一年前曾在我科住院，其他医生主管，当时诊断为帕金森综合征，但患者拒绝服药。本次常规考虑，相同诊断。因为患者吞咽困难，明显呛咳，痰鸣音明显，为了排除肺部感染，干脆做了肺部CT，没做胸片。结果：食道癌，纵向长约10cm，主动脉可能受累。胸外会诊不建议手术，因为一般7cm以下手术。耳鼻喉科会诊左侧声带麻痹，左侧喉返神经受累。赶紧回头看病人，感觉声音嘶哑真的不是太明显，被言语不清掩盖了。追问病史，没提供“进行性”咽下困难的主诉，就是说从去年一直不好，这几周加重，吃得少，怕营养不好才来看病。入院时就给美多芭1/4片，Tid口服，患者行动迟缓症状好转明显，咽喉部症状也好转一些，能少量进食，饮水略好转。回头再看肺部CT，食道上段看起来都是封闭的，很难想象能吞咽。回头再看一年前肺部CT，完全无异常。当时病历记载，也有咽喉部症状，但没着重记录，估计当时不太重。（教训：咽喉部症状可以在帕金森病人中出现，但本病人症状过于突出。）

病例五：一个年轻高校大学生因感冒后出现吞咽困难，只有吞咽困难表现，未见其他，也只有查体意义上的疾病进展，表现为先后出现的悬雍垂不居中，咽反射存在，上肢的Hoffmann阳性，Babinski阳性，此时你一定考虑为感染后的免疫反应，起病形式有点像GBS，又有些像MS。颅脑MRI显示桥臂异常病灶，未见强化，脑电图显示脑桥病变。怎么办，腰穿吧，家里很紧张去了北京，腰穿结果细胞数500，以淋巴细胞为主95%，蛋白正常，GQ1B等周围神经抗体阴性，寡克隆带阴性，脑脊液HSV抗体阴性，自身免疫脑炎以及副肿瘤检测阴性，白细胞介素6正常。最终诊断为脑干脑炎，病毒性。

病例六：一个长期卧床的病人，反复卒中后遗症，言语不能，张口伸舌也不配合，咽反射也没查，意识倒是清楚，家属诉”不吃饭了“。因为做过心脏支架，核磁室不愿意给做DWI，CT上病灶实在是太多，家属的态度也是”尽心“拉倒的意思，就按照”脑梗死“给的活血改善循环的治疗。然后在评估吞咽，做洼田饮水试验时，给了水之后，患者从嘴角全给吐出来了，很不温柔的看了口腔（暴力略过），全是口腔溃疡，真是罪过罪过，溃疡好了之后，进食就恢复正常了。

病例七：轮转风湿科时候，见过主诉吞咽困难的系统性硬化症，也是误诊了很长时间，还被诊断过食管癌，挺心酸的……

下图是我结合文献、论坛大牛等，整理出的能够引起吞咽困难疾病的表格总结，欢迎参考，欢迎保存。

你都遇到过哪些引起吞咽困难的专科疾病？敬请对号入座~