子宫颈癌
流行病学：女性生殖系统中最常见的恶性肿瘤，发病率仅次于乳腺癌；25～64岁（高峰：45～49岁）
病因：
1.人乳头状瘤病毒（HPV）感染
2.生物学因素
3.行为危险因素：性行为紊乱、多孕多产
子宫颈癌的病理分类
1.鳞状细胞癌（最常见80%）——对放疗相对敏感，预后良好
1.高分化鳞癌（I级）：大细胞，异型性较轻，明显角化珠，可见细胞间桥，核分裂较少
2.中分化鳞癌（II级）：大细胞，异型性明显，角化、间桥不明显，分裂较多见，核深染、不规则
3.低分化鳞癌（III级）：大细胞/小细胞，异型性明显，无角化珠、无间桥、核分裂多见
2.腺癌（15%～20%）：起源于宫颈管柱状上皮和分泌黏液的腺体。组织学包括：宫颈内膜腺癌、透明细胞癌、黏液腺癌、浆液性腺癌、中肾管腺癌
3.宫颈腺鳞癌（2%～5%）：预后差
4.其他：小细胞癌、腺样囊腺癌、腺样基底细胞癌、未分化癌
临床特点
主要症状：阴道出血和阴道流液
1.阴道出血：早期——少量接触性阴道出血→频度、出血量增加
2.阴道流液：早期——白带增多→流液增多、稀薄似水样，呈腥臭
3.疼痛：下腹、臀部、下肢或骶尾部
4.泌尿道症状：尿频、尿急、尿痛→血尿、脓尿→膀胱阴道瘘；压迫/侵犯输尿管——肾盂积水→尿毒症
5.消化道症状：压迫直肠——排便困难；侵犯直肠——血便、黏液便、直肠阴道瘘
6.全身性症状：精神减退、乏力、发热、消瘦、贫血、水肿
体征分类：早期以局部生长为主
1.糜烂型——预后较好
宫颈外形可见，表面呈糜烂状/颗粒状，触之出血，多见于早期浸润癌
2.内生型——预后较差
宫颈外形可存在，但呈结节状。肿瘤向颈管内浸润生长为主，至宫颈管增粗、增大呈桶状。此型常发生宫旁组织浸润，预后较差
3.外生型——预后较好
常由宫颈外口向阴道内呈菜花样生长，血管丰富、质脆，易出血、坏死，常合并感染。向下侵犯阴道，但侵犯较轻
4.溃疡型
内、外生型合并感染，癌组织坏死脱落后形成溃疡，以内生型多见
转移途径：多向子宫旁组织、盆腔脏器浸润及盆腔淋巴结转移
1.直接蔓延（最常见）：
向下（外生型）——阴道穹窿→阴道中、下段
向上（内生型）——宫腔→穿透宫壁，发生盆腹腔扩散
向宫旁组织蔓延，侵犯主韧带及骶韧带，形成坚硬的癌灶；压迫/侵犯输尿管，肾盂积液
向前——膀胱、尿道
向后——直肠
2.淋巴道转移：
（1）宫颈癌灶基底淋巴管→宫旁淋巴结→闭孔区→髂内、外区→髂总区→腹主动脉旁→锁骨上窝淋巴结
（2）宫颈癌灶淋巴管→骶前区→腹主动脉下淋巴结
3.血道转移（晚）：肺、肝、肾、骨、脑、皮肤等
诊断：
1.早期——三阶梯诊断：细胞学、阴道镜检查和组织病理学检查
2.浸润癌：体格检查、影像学检查及特殊辅助检查、组织病理学检查（金标准）
1.妇科检查：双合诊、三合诊——宫颈病灶的大小及其周围组织的浸润情况
2.影像学检查
（1）胸部X片——是否有肺转移
（2）超声：腹部超声——肝、脾、肾等转移；盆腔超声——盆腔器官情况
3.特殊检查——病灶转移部位，确定分期
（1）静脉肾盂造影（IVP）——输尿管下段情况
（2）膀胱镜检查——中晚期——活检
（3）电子肠镜检查——直肠、结肠受累
4.组织病理学检查（金）
（1）点活检
（2）颈管搔刮（ECC）
（3）宫颈锥切术
鉴别诊断：
1.宫颈炎性病变
2.宫颈间叶性肿瘤
3.宫颈其他类肿瘤
4.宫颈继发性肿瘤
治疗：手术、放射治疗（主）
手术治疗：
术式：宫颈锥切术、全子宫切除术、改良根治性子宫切除术、根治性子宫切除术
IA1期：①行全子宫切除术：切除全子宫+1～2cm阴道；②宫颈锥切术：要求保留子宫等患者
IA2期：II期全子宫切除术+盆腔淋巴结清扫术
IB1～IIA期：II型或III型全子宫切除术+盆腔淋巴结清扫术
放射治疗——根治性治疗
腔内近距离放疗——原发区——宫颈、阴道、子宫体及宫旁三角区
体外照射——盆腔转移区——宫旁组织、盆腔淋巴结引流区域及盆壁组织
1.同期放化疗
2.术后辅助化疗：宫颈深肌层浸润、巨块型肿瘤、宫旁组织受累
化疗——顺铂
1.新辅助化疗：局部晚期
2.同期放化疗
3.术后辅助放疗+同期化疗
4.姑息化疗
并发症：
1.尿潴留——盆腔内脏神经丛受损（80%术后3周恢复）
2.盆腔淋巴囊肿——切除淋巴结
3.放射性膀胱炎：下腹不适、尿频、尿痛或血尿，血块堵塞尿道时——排尿困难
4.放射性结直肠炎：里急后重、黏液便、血便。
5.放射性皮炎及阴道炎：放疗野皮肤粗糙、水肿增厚。
