兽医病理学:前列腺肿瘤/肿瘤样病变
生殖和泌尿应该一起讲的,因为两者的解剖位置很近,常常发生肿瘤后根据送检的采样,看组织病变是很难区分来源的。所以临床应根据检查结果,如望闻问切和影像学,对原发位点有一个初步的推测。
肿瘤样病变 tumor-like lesions
鳞状化生 squamous metaplasia
前列腺的鳞状化生和肿大多发生在过多的雌激素刺激的情况下,犬的话,需要考虑支持细胞瘤(Sertoli cell tumor)的可能性。
前列腺的鳞状化生增生和肥大 hyperplasia and hypertrophy
一般是由于腺管上皮和/或纤维肌肉基质(fibromuscular stroma)的增生所导致。常见于没绝育的犬,随着年龄的增长,发生率也会变高。据报道,前列腺增生最早发生于2岁,很少会到10岁以后才发生,对于多数犬,会在大概6岁的时候发生这种情况。前列腺增生可经绝育而治愈。尽管没有明确的研究,我们不认为犬的前列腺增生是变成前列腺腺瘤、腺癌的潜在因子;即没有像乳癌那种,可见由增生-腺瘤-腺癌变化的过程。
犬前列腺增生的模式主要由两种:benign diffuse glandular pattern form; complex form; 在这篇文章就表述为简单型和复杂型。对于简单型,有大量增生的分泌型上皮,使得小叶变大,分泌型上皮形成乳突状并指向腺泡(alveoli)内。乳突状的突起更加精致,每个细胞的体积也较大。对整个腺体而言,增生的模式会比较一致,偶尔也可见结节状的增生。对于复杂型,腺体增生的地方会混合有囊状腺泡(cystic alveoli)。囊状腺泡(cystic alveoli)被覆的上皮可能是扁平的、萎缩的或者是胖柱状的(plump columnar)。腺体的纤维肌肉基质的数量会增加。在复杂型的前列腺增生中,常可见慢性炎症。有些人认为复杂型的前列腺增生是简单型发展到较为后期的形态。
前列腺囊肿增生 Benign prostatic cystic hyerplasia肿瘤病变 tumor lesions
癌症 carcinoma
前列腺来源的上皮恶性肿瘤事实上是非常少见的,犬和人类可能是仅有的会发生此类肿瘤的哺乳动物。前列腺的癌可能是来源于前列腺本人的腺体上皮,也可能是来自于泌尿上皮(比如移行上皮癌,transitional cell carcinoma, TCC, 来源于前列腺泌尿上皮)。如前文所述,前列腺增生不是发生癌症的前置因子,并且前列腺癌往往影响8岁以上的犬只,也不具有雄激素依赖性;但这两者事实上可以同时存在在一个病例当中。有些研究显示,绝育是前列腺癌症的前置因子,此处说的前列腺癌包括腺体细胞上皮癌和TCC,但是文章没有给出进一步的解释。前列腺癌症也会发生在未绝育的动物当中。另外,需要指出的是,前列腺腺瘤未曾在犬中使用,也就是对于前列腺增生疾病,不会给良性肿瘤这个诊断。
这类肿瘤的发生率很难统计,因为并不是所有的前列腺肿瘤都来自前列腺腺体上皮,也有可能来自于前列腺尿道上皮或周边泌尿系统的尿道上皮,即为TCC。对于前列腺的癌症,TCC的可能性应该是非常大的,因为TCC的侵袭性很强。且前列腺腺体上皮来源的癌症,即腺癌,和TCC的区分非常困难,一般需要仔细的大体剖检。更细致的研究或诊断会使用免疫组织化学染色(IHC),但是国内现在没有很好的使用在狗的抗体(marker: prostate acid phosphatase)。
建立令人满意的犬前列腺腺癌的组织学分类在现阶段是比较困难的,在此处介绍一种分法,分为三型:Intra-alveolar pattern, Acinar pattern, others ; 即腺泡内的、腺泡的和其他型。Intra-alveolar pattern 中细胞形成大的腺泡,并形成乳突状突起。肿瘤细胞圆形或立方形,一些为空泡状并产生粘液。Acinar pattern的肿瘤细胞呈1-2层排列,形成腺泡,受结缔组织基质的支持;腺泡内可见粘液物质。其他型可包括实质性(solid)、微乳突型(micropapillary)、筛型(cribriform)和类肉瘤型(sacromatoid)。现阶段还没有关于组织学形态和预后之间关系的研究。
上文已经提到过,区分腺癌和TCC是比较困难的。肿瘤的位置虽然不太准确,但是可以作为辅助:如果是在前列腺周边,比较倾向于腺癌;如果在腺体中间,或涉及尿道部,则倾向于TCC。管腔和腺泡的形成模式比较倾向于腺癌。出现signet cell或者细胞质空泡状(PAS阳性)则比较可能是TCC。所以在我看来,结合临床检查结果和组织病理结果,可能是最好/经济的方式去判断前列腺癌症来源的方式。
前列腺癌症会导致前列腺的非对称性肿大,引发的临床症状包括尿淋漓和便秘,也会造成血尿。前列腺的癌症侵袭性很强,常见转移至 pelvic/sublumbar LN,也可能转移至其他脏器包括脊髓和脑。死亡率高,存活率低,常常是因为确诊这个疾病是在疾病的后期。有报道指出平均存活时间为21天,也有报道指出10天死亡率高达76%。因此,个人认为宠物主人花钱做IHC区分前列腺腺癌或是TCC并没有太大的临床预后意义的。
移行上皮癌 前列腺腺癌,实质型此文仅作为交流使用。