案例评析 | 医保基金监管执法时应注意的8个问题
2022年国家医保局组织开展了医疗保障基金监管执法典型案例征集和评选活动，各地方医保局也分别开展了行政执法案件或案卷的评选评查活动。通过评选和评查，发现有很多值得学习借鉴的经验技巧，当然也存在一些不足和缺点，本文就基金监管执法案例存在的较为普遍问题与大家探讨。
一、执法主体越位
主要表现：
1.超越职责权限开展执法。将《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条和第四十条规定兜底条款无限扩大，例如将零售药店的执业药师不在岗销售处方药行为认定为骗保，对医疗机构的诊疗活动超出登记范围行为依据《医疗机构管理条例》第四十七条进行处理。
2.医保行政部门代替经办机构实施协议管理。例如医保行政部门发现定点医药机构存在违约行为时，未责令经办机构按照医保协议约定予以处理，而是越俎代庖，直接代替经办机构处理。
3.超越行政区域实施行政处罚。例如某区医保局下属的经办机构与辖区外的某医疗机构签订有服务协议，该局即错误理解违法行为发生地原则要求，认为对该医疗机构具有了管辖权，跨区域对该医疗机构进行执法。
4.经办机构以协议处理代替行政处罚。经办机构在协议管理和经办服务中，发现定点医药机构存在违法行为，仅做违约处理，不报送医保行政部门调查处理，或者收取高额违约金代替罚款。
5.擅自设立违法行为。例如有地方将“打击欺诈骗保宣传不到位”，甚至“医保部门检查期间未播放医疗保险反欺诈宣传片”认定为违法行为。还有发现某医院药品“进销存”不一致，未深入调查原因即认定其属于违法。
二、执法主体缺位
主要表现：
1.违法行为应发现未发现。例如某地连续多年开展基金监管现场检查全覆盖，但对类似“全村都是脑中风”这种非常明显、长期存在的违法行为熟视无睹，最后被媒体或者审计、司法部门发现导致监管工作陷入被动。
2.违法行为应处罚未处罚。例如经调查核实，某医疗机构存在三种违法行为，在没有减轻处罚和免于处罚证据情况下，仅对其中一种违法行为予以处罚，“遗忘”了另外两种违法行为。
3.医保部门授意以协议处理代替行政处罚。例如对于事实清楚、证据确凿，明显违反《医疗保障基金使用监督管理条例》的行为，医保行政部门未依法予以行政处罚，而是转给经办机构以协议处理结案。
4.疏于追回异地就医的医保基金。部分医疗资源较为发达的城市，在监管中致力于追回自己行政区域参保人员的医保基金，不重视对外地患者的基金追回，或者执法时将异地就医的基金退入自己城市的基金账户。
5.责令改正不到位。实施行政处罚时未按照《行政处罚法》和《医疗保障基金使用监督管理条例》规定下达责令改正文书，也未在行政处罚决定书中责令当事人改正违法行为。
6.处罚与教育相结合执行不到位。例如定点医药机构出现违法行为后，批评教育、处罚惩戒和整改提升未及时跟进，导致相似违法行为反复出现，未得到有效整改。
7.案件处理不彻底。例如某女性参保人使用其儿子和儿媳的医保凭证多次骗取医保待遇，性别、年龄明显不同，但仅处罚该参保人，对负有责任的医疗机构未做任何处罚和处理。再如某医院多名工作人员利用职务便利，长期参与倒卖药品，却仅处理其个人，未对医院进行任何处理。
三、处罚依据不恰当
主要表现：
1.依据协议和文件处罚。例如在下达的行政处罚决定书上，错误将处罚依据写为医保服务协议或者文件。
2.法律条文不熟悉。例如重复收费、超标准收费等行为属于违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条，骗保行为属于违反《医疗保障基金使用监督管理条例》第二十条，错误将其写为第三十八条和第四十条。还有《行政处罚法》实施以后，在执法文书依然填写法律修改前的条款。
3.法律依据填写混乱。例如处罚决定书未能精准填写依据法律法规名称及其条、款、项、目，而是将《行政处罚法》《社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》，以及地方性法规、地方政府规章、国家局规范裁量权文件一律罗列为处罚依据。
4.自己创设处罚种类。例如在处罚决定中，自己创设《社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》未规定的警告、责令深刻检查、通报批评等行政处罚种类。
四、行政处罚和违约处理公正性不足
主要表现：
1.过罚不相当。这是比较常见的问题，部分违法行为、或者尚不违法的违约行为，其情节、性质和社会危害程度明显不一样，如伪造医学文书骗保、超限定范围用药、医保管理制度不健全、病历书写不规范等各类行为，其情节轻重明显不同，但往往一律定性为欺诈骗保予以处理。例如某社区卫生服务中心被认定属于骗保后免于处罚，还有某卫生院仅因为未建立管理制度即被处以罚款，两个处罚显示出过罚不相当问题。
2.处罚裁量权适用不当。例如某案件在案情调查终结报告中介绍，某医疗机构故意骗保性质恶劣，认定属于情节严重。但在没有证据情况减轻处罚下，仅对其处以骗取基金1倍的罚款。还有执法机构在没有减轻理由和证据情况下，选择性使用法律责任条款，擅自减免处罚种类。
3.违法行为认定标准不一致。不同的基金监管类型，往往由不同的部门和人员实施，如上级的飞行检查、平级之间的交叉互查、医保行政部门及其经办机构的两方的检查、同一医保部门委托不同第三方机构协助开展的检查、同一单位不同人员的检查等，各类检查之间违法行为认定的标准不一致，不同地域、不同人员认定也不一致，导致定点医药机构无所适从，不知道如何整改到位。
4.相同类型违法行为处罚幅度不一致。例如某局查处了六家药店以协助盗刷医保卡方式骗取医保基金案，处理时其中一家药店解除协议，其他药店未解除解除，案情证据材料中无法证明处罚幅度不一致的原因。
五、当事人权利保障不足
主要表现：
1.主观认定违法行为。例如在调查取证期间，没有调查涉嫌违法行为的详细经过，而是在询问笔录中直接向当事人提问“你医院存在过度诊疗行为，你承认吗?”当事人只能回答承认、不承认。该类调查取证方法带有明显的主观倾向，不利于保护当事人合法权益。这种情况在基金监管执法中较为常见，值得引起注意。
2.拒绝听取当事人陈述申辩意见。例如某卫生院一名医生多点执业其诊疗收费被认定为违规费用，卫生院两次提出异议并提交充分证据，但执法人员不核实、不报告、不回复，继续按照原意见处理。
3.程序上未充分保障当事人陈述申辩和听证权利。主要表现是未告知当事人陈述申辩和听证权利，或者提出听证的时间预留不足，没有按照新修订《行政处罚法》将申请听证期限从3日修改为5日。还有一些典型表现，例如在下达行政处罚告知书时，当场要求当事人签署意见，立即表态是否陈述申辩和申请听证。
六、违法行为事实不清证据不足
主要表现：
1.立案前核查获取的证据未入案卷。例如立案审批表的立案理由是当事人涉嫌存在串换药品、过度检查、重复收费等违法行为，归档的卷宗未见到立案前核查当事人存在前述行为的证据。
2.违法事实不清晰。执法文书中认定的违法行为，未说明违法行为发生的时间、地点、违法行为性质、情节、危害程度等重要事实，例如串换药品未说明哪几种药品互相串换、通过什么样的方式串换。
3.开展现场检查未制作笔录固定证据。基金监管案件大多需要进行现场检查，《医疗保障行政处罚程序暂行规定》要求现场检查应当制作现场笔录。但部分执法人员未按照规定制作现场笔录以固定证据，或者现场笔录无实质性内容，仅记录执法人员到达该场所。需要强调的是，这种情形各地监管执法中较为普遍存在。
4.认定的违法行为证据不充分。例如询问笔录过于简单，在制作笔录时，在无证据支撑情况下，直接描述当事人超标准收费，或者仅有孤证（如当事人承认超标准收费的口供）即认定当事人违法。缺乏收费票据、收费标准、实际诊疗情况、医嘱、病历等其他证据，不能通过书证、物证等多种类型的证据证明违法事实。
5.证据关联性合法性不足。资料复印件、照片打印件等未请提供人核对并签字，未注明取证日期、证据出处。视频资料、电子证据未采取不宜丢失、不易修改的拷贝复制方式固定证据。
6.基金损失计算不清。在没有基金损失的计算公式、计算过程情况下，直接得出基金损失的结论。或者将所有涉案基金均作为基金损失的金额。
七、不能严格遵守法定程序
主要表现：
1.案卷未依法归档结案。部分单位选送的案例，从案情介绍看是值得推广、非常具有典型意义的优秀案例，但未能提供执法案卷。
2.超出行政处罚追责时效。例如某案件违法行为已经超出两年，但依然对其实施行政处罚。
3.立案程序超期。例如检查发现某医院存在检验项目串换收费的情况，但直到两个多月以后才启动立案程序。
4.行政强制措施未出具文书。案件办理中，在未履行封存、先行登记保持等手续情况下，擅自将涉案的社保卡、病历等资料带走。
5.案件办理超期。有个别案件办理时间长达两年多，未办理延期审批手续，未提供中止或终止理由。
八、案件办理不彻底
主要表现：
1.违约行为未责令经办机构处理。医保行政部门在处理定点医药机构违法行为时，或者发现行为未违法但违反协议约定时，未及时责令经办机构按照医保协议约定予以处理。
2.违反其他法律法规未移送有关主管部门依法处理。例如对于骗取医保基金支出的违法行为，其医药机构及其执业医师、执业药师，未根据《医疗保障基金使用监督管理条例》规定移送有关执业资格主管部门继续处理。
3.违法行为构成犯罪未依法移送司法机关。发现违法行为涉嫌构成犯罪，未及时移送司法机关追究刑事责任。
