疑难病例的肝纤维化程度评估

特别鸣谢 深圳市第三人民医院超声科 董常峰教授

患者为33岁男性，因“出现尿黄5年，眼黄2年“收入院。

专科检查：

巩膜稍黄染，皮肤无明显黄染。腹部平软，肝脾肋下未触及。

实验室检查：

血、大小便三大常规指标正常，总胆红素波动于40.4-45.2umol/L，ALT、AST正常，乙肝表面抗体阳性，HBV-DNA、丙肝抗体、自身免疫性肝病抗体均阴性，肝吸虫抗体-IgG及血吸虫抗体-IgG阴性，溶血筛查五项指标、甲胎蛋白、凝血六项均正常或阴性。

申请肝脏瞬时弹性成像检测（TE）及消化系统彩超检查以排除罕见慢性肝病所至的肝纤维化或肝硬化。

TE测值为9.1kPa，提示为F2期肝纤维化。

超声所见：

肝脏形态大小正常，右叶斜径136.7mm，包膜连续光滑，肝实质回声均匀，管道结构显示清晰。门静脉主干内径：10.3mm。CDFI：门脉血流为入肝方向。

胆囊、脾脏检查（—）。

超声提示：

肝脏、胆囊、脾脏、门脉超声检查未见明显异常。

患者TE提示肝纤维化F2期，常规超声检查肝实质回声正常，未见增粗表现。我们为患者加做了二维实时剪切波弹性成像，结果如下:

二维实时剪切波弹性成像杨氏模量平均值：5.45kPa，为正常肝脏硬度值范围。

病理：

患者行超声引导下肝穿刺活检术，病理提示：

病理结果与二维实时剪切波弹性成像相符合。

讨 论

本例患者因尿黄眼黄收治住院，仅表现为长期总胆红素水平轻度升高，其它各项血生化检测指标均正常，临床排除了各类急、慢性肝病所致的肝细胞性黄疸及溶血性黄疸，彩超及二维实时剪切波弹性成像检查也显示肝脏形态结构及硬度无明显异常，病理结果显示该患者无明显肝脏炎症及肝脏纤维化。

该患者最终诊断为临床罕见的先天性非溶血性黄疸(Gilbert综合征)。这是一组综合病症，1901年由法国医师Gilbert首先报告，主要表现为非溶血性、非结合性胆红素血症所致的黄疸。Gilbert综合征为常染色体显性遗传病，患者家族中约有25%～50% 的患病率，其特点为非溶血性，非结合性高胆红素血症，而血清胆酸正常，肝功能正常，预后一般良好。

本例患者的TE检测提示为F2期肝纤维化，二维实时剪切波弹性成像检查提示肝脏弹性值正常范围，病理结果与二维实时剪切波弹性成像相符，分析原因可能在于：

一、肝脏硬度测量引导方式不同。TE测量肝脏硬度时缺乏B型图像的引导，所以无法判断检测区域是否为真正的感兴趣区，而二维实时剪切波弹性成像是在肝脏二维声像图指导下进行的弹性测量，并且弹性取样框范围可达4.0cmX3.0cm。因此可以确定感兴趣区放置位置的准确，而且检测范围也足够大。该患者身高175cm，体重仅53kg，为消瘦体型，这种体型患者的肝脏位置可能会下移，胸廓前后径也相对较小。这时如果缺少二维声像图对感兴趣区放置的指导，可能会出现测量结果的偏倚。

二、剪切波产生的方式不同。TE是通过探头振动方式产生剪切波从人体表面传入肝脏，而二维实时剪切波弹性成像通过探头在肝脏特定深度产生剪切波并横向传播，因此肋间隙宽度、肋间脂肪层厚度、肝前软组织层厚度等个体结构差异对二维实时剪切波弹性成像检测的影响可能更小。

综上，对于体重指数明显异于正常（肥胖或消瘦）的患者，可结合患者实际情况选择合适的弹性方式进行评估。

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