低钾时，遇到这几种情况要小心

低钾是临床上最长碰到的电解质紊乱之一。因低钾时容易引发恶性心率失常甚至严重时发生呼吸机麻痹，故需要积极处理。关于如何补钾，园子里已经有很多文章进行了讨论，不再赘述。在这里想跟大家探讨下几种特殊情况下的低钾，因为血钾浓度变化很快，补钾时需要十分小心。

1.肾功能不全

肾功能不全最典型的内环境紊乱是酸中毒合并高钾，但偶尔也会碰到一些因为纳差、吐泻而导致低钾的情况。这种情况下补钾治疗需十分小心，因为肾功能不全尤其是在合并高代谢状态时，血钾上升很快，短时间就有可能从低钾转而变为高钾。所以，在肾功能不全合并低钾时，补钾治疗应相对消极，补钾量比非肾功能不全患者要少，少量多次、严密检测是比较合适的策略。通过血钾监测的结果来调整每日的补钾量，切不可开一个长期补钾的医嘱而几天都不复查电解质。

ps：在一般情况下，补钾应该是长期和短期配合使用的。因为细胞内的钾离子水平显著高于细胞外，故轻度低钾时，胞内钾会向胞外钾转移以代偿而使血钾保持稳定。当血钾检测已经提示低钾时，实际上机体缺钾已经“有些时候了”，如果仅仅给予临时补钾，血钾浓度会短暂恢复到正常，但很快又会向胞内转移以补充胞内的失钾，所以血钾又会再度降低。因此，补钾更应该是补充细胞内的钾，只有胞内钾充足，血钾才能保持稳定。所以，一般情况下，低钾的纠正需要3-5天的时间。这也就是为什么补钾时需要短期医嘱和长期医嘱配合：临时补钾医嘱以迅速提高血钾，同长期补钾医嘱以持续补充细胞内失钾。而这种方法显然不适合肾功能不全的患者。

2.造血功能旺盛

这方面的典型的例子是高白细胞的白血病。这类患者在刚入院时常因为细胞分裂旺盛，钾离子由细胞外向细胞内转移，故而常合并低钾。而因为白细胞水平高，为治疗或预防白细胞瘀滞，入院后常给予羟基脲等药物进行降白治疗，此时随着白细胞的大量分解，钾离子会由细胞内释放到细胞外，因此血钾会显著上升，甚至发生溶瘤综合征。因此在入院后的处理上，补钾也应相对消极，拟采用降白治疗的患者也不宜开长期医嘱补钾，以免血钾骤升而导致危险。

同样的道理，在肿瘤患者拟进行放化疗时，也要慎重处理此时合并的低钾。

3.甲亢导致的低钾性周期性麻痹

众所周知，甲亢所致的周期性麻痹是典型的钾离子分布异常导致的低钾。因此对待此类患者，血钾的监测很重要，在积极补钾的同时需严密关注钾离子分布回归正常而导致的血钾的反跳。

以上三种情况是低钾时需慎重补钾的代表病例，而以下两种情况则是低钾不明显却要积极补钾的典型代表。

4.糖尿病酮症酸中毒

在内分泌科轮转时，组上老师常说：酮症酸中毒纠酸不积极，而补钾要积极，只要患者有尿且血钾不低，那么就要积极补钾。在纠正酮症酸中毒的过程中，有如下几种机制导致血钾降低：1.高糖状态下使用胰岛素，胰岛素使葡萄糖转运进入机体细胞的同时会伴随着钾离子的大量内流；2.酸中毒发生时，原本为代偿酸中毒，H+转入细胞而K+离子溢出细胞，待酸中毒逐渐纠正后，H+和K+的转运方向发生逆转；3.大量补液带来的稀释效应。因此，在酮症酸中毒的处理上，血钾即使低的不严重甚至不低，只要有尿，就要积极补钾并频繁监测。

5.再喂养综合征

再喂养综合征可能接触相对较少，是指营养不良的患者在积极营养康复期间因液体和电解质转移而引发的临床并发症，并发症包括心力衰竭、心律失常、呼吸衰竭、横纹肌溶解等，一旦发生则可能致命。发生的机制很容易理解，当一个长期营养不良的个体突然间机体合成代谢加强时，对磷、钾、镁以及各种维生素和微量元素的需求剧增，而当机体不能得到及时补充时，必然会发生严重的水电解质紊乱。虽然该病的标志是低磷血症，但低钾也是该病的重要表现之一。在这方面，笔者曾栽过跟头。在读研究生时，曾经管过一个因上消化道梗阻原因不明，长期呕吐而导致营养不良的患者。后来梗阻解除后，患者胃口大开，家属对治疗效果非常满意。可几天后，患者准备出院时却突发意识丧失抢救无效死亡，死亡病例讨论的时候，就考虑是再喂养综合征导致的电解质紊乱而引发的恶性心率失常。故面对一个长期营养不良的患者，拟加强营养时 ，一定要严密检测电解质浓度，并充分补充包括钾离子在内的多种电解质、微量元素和维生素。

本文首发小禾医助