34丨脑死亡：重新定义生命终点
这节课只讨论一个问题——生命的终点。大多数人可能认为，生命的终点就是心脏停了，没有呼吸了。但是，这么想是混淆了生命体征和生命的关系。
我解释一下。我们知道，人基本的生命体征包括： 呼吸、血压、脉搏、体温。医生在书写住院病历的时候，一定会首先记录这四个生命体征。无论什么品牌的监护仪，也一定会包括脉搏、血压、呼吸、心电波形。大多数情况下，有生命体征就代表着有生命。生命体征的正常与否，代表了病情的危急和严重程度。那么，有生命体征就一定代表着生命还在吗？
脑死亡诊断引发的诉讼案
2013年12月12日，美国加利福尼亚州的一家儿童医院，诊断一位13岁的女孩脑死亡。在美国，诊断脑死亡就意味着宣告生命的终点。但是，这个孩子还有心跳。所以，家属认为既然孩子还有心跳，还有生命体征，怎么能算死亡呢？医院没有权利停止抢救，必须一直治下去。双方争持不下，起诉到法院。
主审法官非常慎重，他先是签署了临时限制令，也就是告诉医院在审判过程中，不能停止治疗。然后，法官又指派了另外一名独立医学专家重新评估。也就是说为了保证公平客观，这个专家来自第三方医疗机构。这个专家评估之后，非常严谨地给法官写了一份报告，报告是这么说的：患儿存在不可逆的脑损伤，已经完全丧失大脑和脑干功能，这个诊断符合所有加利福尼亚州法律和专业学会制定的脑死亡标准。意思是，无论从医学层面，还是从法律层面，这个孩子确实已经去世了。
我解释一下，早在1968年，美国哈佛医学院就制定出了人类历史上第一个脑死亡诊断标准。到今天，全世界包括美国已经有30多个国家通过了脑死亡立法。80多个国家在运用脑死亡作为死亡的诊断标准。这个诊断标准通常包括：不可逆的深昏迷、无自主呼吸、脑干反射全部消失和脑电波消失。符合全部以上标准，并在一定时间内反复测试，多次检查，结果无变化即可宣告脑死亡。
后来，法官判令家属在限期内把孩子接出医院。1月6日，也就是诊断患儿死亡后的第26天，家属通过救护车将患儿的遗体从医院接走。
这个案例说明了什么呢？首先，很多人混淆了生命体征和生命的关系，认为有生命体征，就是有生命。其次，一旦诊断脑死亡，就是死亡。最后，即便是在已经执行脑死亡标准和立法几十年的美国，对于这个诊断标准，仍然有人接受困难。
更科学的死亡诊断标准
为什么要用脑死亡的诊断标准呢？因为，脑死亡比以前用到的心跳、呼吸停止作为死亡诊断标准，更科学。
首先，由于历史原因，在科学还没有诞生的时候，人们把心脏看成思维载体。直到今天，这种观念的痕迹依然无处不在。很多词汇把心脏当成思维和意识的来源，比如伤心、用心、细心、心灵。但是后来，随着对人体结构的认识越来越清晰，证明了大脑才是思维和意识的载体，是人体的司令部。
脑死亡意味着作为人本质特征的意识已经消失，这就是生命的终结。所以，认为心跳停止才是死亡，是受到了历史残留观念的影响。其次，从生理角度看，自从有了生命支持技术以后，现代医学可以维持生命体征。心脏不跳了，可以用药物维持，呼吸停了，还可以用呼吸机支持。血压低，可以用升压药维持血压。甚至在实验室我们发现，某些动物离体的心脏仍然可以继续跳动很长时间。也就是实验动物已经死亡了，但是取出来的心脏，依旧可以跳动。
但是，一旦发生脑死亡，就永远没有逆转的可能了。因为，神经细胞不可再生，作为呼吸心跳中枢的脑干一旦死亡，接下来心跳、呼吸的停止只是时间问题。所以，用心跳停止来判断死亡不符合生理基础。这是用脑死亡作为死亡诊断的第二个原因，医学无法逆转脑死亡。很多时候，我们可以维持生命体征，但这不能等同于挽回了生命。
我们做一个思想实验。如果一个人肾脏衰竭，得了尿毒症不可恢复了，通过移植一个肾脏，他还可以健康地生存。如果肝脏衰竭了，也可以移植一个肝脏。甚至，如果心脏不工作了，还可以移植一个心脏，这个人依然还是他本人。那么，如果一个人的大脑死亡了，给他移植一个大脑。先不说技术上是否可行，即便是技术成熟了，移植了大脑的人，还是他本人吗？这就是用脑死亡作为死亡标准的第三个原因，大脑是不可替代的。用脑死亡标准更科学。
脑死亡与植物人的区别
讲到这里，你肯定会担心：一旦诊断脑死亡，医生就不给抢救了。万一这个病人有复活的奇迹呢？因为在网络上或者故事里，经常有某某地方，一个被诊断脑死亡的人，后来又奇迹般地复活了。我的回答是：这种事情要么是诊断错了，要么就是谣传。只要是经过科学方法诊断的脑死亡，就不可能逆转。
美国神经病学学会表示，一旦脑死亡被准确判定，迄今为止，从来没有重新获得脑活动的例子出现。之所以有“复活”的说法，是人们以讹传讹，或者把植物人说成了脑死亡。植物人和脑死亡的概念经常被混淆。植物人是活人，少数植物人有重新醒来的可能。
我说一个著名的例子。2013年12月，德国一级方程式赛车手舒马赫（Michael Schumacher）在法国阿尔卑斯山区滑雪的时候，不幸滑出雪道，头部直接撞在了岩石上。
舒马赫
舒马赫的大脑严重受创，陷入深昏迷。随后他被紧急送往医院，做了脑部急诊手术。手术以后在ICU监护治疗，还用到了呼吸机支持。最后，舒马赫终于艰难地存活了下来。根据媒体零零散散的报道来看，舒马赫已经恢复睁眼等最基本的身体反射，但是仍然没有完全醒过来。
到了2018年8月，有媒体透露，舒马赫有时候还会不自主地流泪。根据这些证据，我判断这是一种植物人状态。尽管在2018年底，有媒体报道舒马赫站了起来，后来又辟谣。但是无论如何，我们都等待这位昔日的车王，可以创造奇迹。
植物人和脑死亡的区别，用一句话说，就是生和死的区别。
植物人是活人，依然有救治的价值，也许有一天会出现奇迹，植物人有苏醒的可能。但是脑死亡，是人已经死亡了，永远不会有奇迹。从生理角度上看，脑死亡的时候，所有大脑功能都消失了，没有任何反射，没有自主呼吸，也没有瞳孔反射。脑电图是一条直线，也就是说没有任何大脑活动的痕迹了。
但是植物人不同，植物人的脑干功能还在。脑干是负责心跳和呼吸的中枢，所以，植物人可以有自主呼吸、心跳和神经反射，还会有无意识的睁眼；甚至可以有吸吮，躲避疼痛这些基础的反射。而且，植物人的脑电图也不是一条直线，会有一些杂乱波形，这说明大脑皮层仍然有一些凌乱的电活动。
脑死亡诊断标准的价值
脑死亡的诊断标准不仅定义了生命的终点，同时，也能指引正确决策。确立脑死亡这个诊断标准，可以让死者更有尊严，让病人安静地离去，减少无谓救治带来的痛苦。其次，及时确认死亡，又可以节省大量的医疗资源以及家属的经济负担。最后，脑死亡诊断标准还可以为器官移植提供更多的可能。所以，脑死亡诊断标准的确立是一个社会文明进步的体现。
给你讲一个我亲身经历的病例。
有一个青年因为严重的大脑创伤在ICU抢救，经过多次专家评估，都证明这个患者已经发生了不可逆的脑死亡。他的父母都是医生，当他们意识到孩子已经脑死亡之后，万分悲痛。你肯定能想到白发人面对孩子死亡的巨大痛苦。但是，这对父母请求尽快做器官捐献。因为，这个患者生前签署过器官自愿捐献同意书。在他们眼里，完成孩子的愿望，将已经死亡的儿子的器官重新交给需要的人，儿子的生命才会得以最大的延续。
但是，这个病人的妻子却反对捐献器官。她认为，只要有心跳就不能算死亡，更不能器官捐献。后来又过了几天，这个妻子终于想通了，她要求器官捐献。但是这个时候，病人已经出现了严重的全身感染，也就是说，错过了器官捐献的最佳时期。这个病例让咱们感动。
无论是病人的父母还是他的妻子，都深爱着这个病人，同时他们又都是具有大爱的人。父母的爱更深邃，他们更理性地看待死亡，希望给社会带来更大的价值。而妻子的爱更感性，她错过了能够器官捐献的最佳时间，因为她混淆了生命体征和生命。
划重点
1. 脑死亡作为死亡的诊断标准更科学。
2. 脑死亡与植物人的区别，是生与死的区别。
3. 脑死亡诊断标准具有一定的价值和意义。
思考题
这节课重新定义了生命的终点——脑死亡，透过这课，你有什么感悟？
大脑是思维和意识的载体，同时大脑具有无法修复、不可替代的特点，所以大脑才是“人”的载体，脑死亡意味着生命的结束。
在脑死亡情况下，人的社会功能已不复存在，让病人有尊严地离去，是一种社会文明进步的体现。另一方面，我国要用世界上1%的卫生资源为世界上22%的人口服务，有效利用有限医疗资源也是一个现实而迫切的问题。 脑死亡的诊断标准不仅定义了生命的终点，同时也能指引正确决策——确立脑死亡这个诊断标准，还可以减少无谓救治、过度治疗给患者和家属带来的痛苦。其次，及时确认死亡，又可以节省大量的医疗资源以及家属的经济负担。
终点也是起点——新生的起点。
