《伤寒论》——抵当汤

刘希彦老师解读伤寒论讲稿

今天的条文有一个新的内容，就是将瘀血证的治疗。下面进入条文的解读。

124、太阳病六七日，表证仍在，脉微而沉，反不结胸，其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也。抵当汤主之。

抵当汤方水：蛭（熬）虻虫各三十个（去翅足，熬）桃仁 二十个（去皮尖）大黄 三两（酒洗）

此方也是治热证的血结下焦的，常常被拿来与桃核承气汤做对比。这里也用对比的方式来解释这个条文。首先，它们都是有血与热结在下焦，但位置还是有所区别。

桃核承气汤是“热结膀胱”，膀胱区域会硬满，也有可能会尿异常，比如膏淋、尿血；抵当汤是“小便自利”，说明膀胱里面没有结住，那就是结在里了，所谓“瘀热在里”，也就是肠道为主的这个区域。膀胱经络表，所以桃核承气汤有桂枝，气化走表以利膀胱，而抵当汤没有桂枝。芒硝除了软坚攻下去潮热，还有凉散的作用，凉散则能达表，所以桃核承气汤有芒硝，抵当汤无。

其次，桃核承气汤是“少腹急结”；抵当汤是“少腹当硬满”。硬满比急结程度更深，说明里面的淤血结得更顽固，则攻下之力不能缓，所以抵当汤里没有炙甘草，而桃核承气汤里有。结得更顽固，耗费的津液也多。下焦耗费津液越多，上焦就越缺津液，加之热不能下则上冲，于是人就会有惊狂的反应。

桃核承气汤结得轻是“如狂”，而抵当汤结得重是“发狂”。淤血结得顽固，就要用到水蛭和虻虫这样的虫类药。水蛭就是水里吸血的蚂蟥；虻虫是吸牛的血的牛虻。它们都是吸血的昆虫，吸血的昆虫有个特点，它们叮在身上，血就不会凝结，只能任由它们吸。它们都能抗凝血，自然能散开已经凝结的淤血。它们的性味都是腥而微寒的，只清解不滋补，一般在实证热证上运用较多，用于虚证寒证要合扶阳药。

药店里现在那种大根的养殖的水蛭，是水蛭的另一个品种，是不吸血的，不是那种吸血蚂蟥，所以用了也无效。这一条还有个值得注意的地方，就是“表证仍在”。桃核承气汤和抵当汤都兼有表证，为什么抵当汤不用桂枝，而桃核承气汤用呢？仲景可能考虑的是“热结膀胱”，膀胱经是络表的。所以六经辨证体系在临证上也可以参考经络脏腑辨证。

太阳病，身黄，脉沉结，少腹硬，小便不利者，为无血也。小便自利，其人如狂者，血证谛也，抵当汤主之。

前面说过，桃核承气汤是热结膀胱，那有没有小便不利呢？不一定，有可能利，有可能不利，也有可能尿血。单一证状不能说明问题，要多条证结合来看。这一条说有“少腹硬”，那就有可能是淤血证。再看前后文，有“身黄”和“小便不利”，这是黄疸，所以这个少腹硬满应该是湿热结在膀胱，不是血证。如果腹部硬满，没有身黄呢？那就可能是血证了。那还有没有别的可能性？也有可能是宿食，是承气汤证。于是又要找新的证据：承气汤证是谵语，是烦惊；血证是如狂，发狂。如果有“狂”是血证了，这时候再参看小便，小便不利的有可能是热证膀胱，桃核承气汤证；小便自利的是瘀热在里，抵当汤证。

这里讲的就是综合辨证的过程。这一条说“如狂”是抵当汤主之。前面说过，桃核承气汤是“如狂”，抵当汤是“发狂”。为什么这里又说抵当汤是“如狂”呢？可见读书不可死在句下，如狂、发狂其实是差不多的，措辞而已，临证之时想截然区分也不太现实。说到底还是要对人体有理解，死抠字眼抠原文毕竟是浅层的方法。

126、伤寒有热，少腹满，应小便不利，今反利者，为有血也，当下之，不可余药，宜抵当丸。

抵当丸方：水蛭 二十个（熬）虻虫 二十个（去翅足，熬）桃仁 二十五个（去皮尖）大黄 三两

这里又再次讲通过小便来鉴别瘀血证。如果“少腹满”又“小便不利”，那就是水证；小便利呢，那就可能是“有血”。这里下血用抵当丸。抵当丸和抵当汤事实上是一个方子，一个为丸药，一个为汤剂。丸药一般来讲要温和些，吃到肚子里慢慢消化；汤剂吸收快，要竣猛些。为什么这里要用丸药呢。从条文来抠字眼可以这么理解：抵当汤是少腹“硬满”，这里是少腹“满”，可见结的程度轻一点，毕竟抵当汤是竣下药，要慎重的，于是就改作丸药来用。