精神分析第四章心理发育阶段对人格形成的影响02

对边缘患者的治疗

来访者越接近神经症性，对“揭露式”治疗的反响越好，而越接近精神病性的来访者将更适宜食用支持性疗法。

但总体而言，边缘性人格的来访者更适合高度结构化的治疗。

针对边缘型来访者的治疗目标是：发展兼具整合、可靠、复杂和正性评价的自我感受。在这一过程中，来访者逐渐培养出友爱、接纳他人的能力（不因他人的缺点和矛盾而改变）和忍耐、调节情绪的能力。因此对他们而言，尽管困难重重（尤其是治疗开始时），但将适应不良的应对方式逐步转变为以体验、情感和价值观为基础的交往模式，是完全有可能的。

我目前已经受惠于心理学的学习，开始生出友爱的能力，接纳他人的能力有了一些提高，但是还需要继续成长，争取可以接纳更多地人，忍耐能力得到提到，也增强了调节情绪的能力。

1、维护边界，忍耐情绪

尽管边缘型来访者在信任他人方面要优于精神病性患者，较少需要治疗师反复促使他们确信治疗环境的安全，但他们仍可能需要很长时间才能与治疗师建立治疗联盟，而这一过程对于神经症来访者也许只需极短的时间便可完成。

从专业角度看，边缘性来访者缺乏整合的观察自我，看待事物总是与治疗师的观点有些出入，他们的自我状态容易变幻，混乱莫测，缺乏统一和综合的能力。精神病来访者倾向于将自我与治疗师的自我融合，神经症来访者的自我则与治疗师界限分明，而边缘性来访者的自我飘忽不定——在共生依恋与敌对性孤立之间左右摇摆，他们摇摆在两种装填中忐忑不安：前者预示将成为二他人的附庸，后者则意味着被遗弃。

我也越来越感受到，信任为什么这么难，是因为信任关乎安全感的建设。信任度越低的人意味着童年的创伤经历越早。

我就是那种共生依恋模式，与母亲亲密的互动中相互依赖，相互控制。最后我跟母亲分开后，两个月就恢复正常化。

鉴于边缘型来访者的自我状态不稳定，治疗时应特别注意营造恒定的治疗环境——治疗框架。它不仅包括时间和收费的固定安排，更重要的事咨访边界的清晰界定。

治疗师需要知道：设置的内容并不重要，重要的是设置的意义——没有规矩，不成方圆。一旦违规，必定承担责任。对于分离——个体化出现问题的边缘型来访者来说，纵容比惩戒危害更大。从小娇养溺爱的儿童尤其如此。缺乏边界，他们便得寸进尺，直至身败名裂。

这一点倒是非常警醒我。我一直都是那种共生关系，边界感不强，需要在互动中去磨炼自己。

边缘性来访者常常对边界的设定愤愤不平，但至少他们能从中获得两个有利于治疗的信息：（1）他们被视作为成年人，相信他们有承受挫折的能力；（2）治疗师拒绝不合理要求，为维护自尊树立了榜样。边缘性来访者的成长经历显示：他们常常被迫接受矛盾的信息，即表现非分时反被纵容，而表现成熟时反遭忽略，人们可以对他们随心所欲，他们也可以对人肆意妄为。

我也有这种思维倒置的体验。记得我年轻时候认识一个漂亮女孩，第一次见面我就对她说：“第一次见到你，感觉你很漂亮，我有点儿紧张，你能让我抱一下吗？”

其实我的潜台词是想让她拒绝我，避免不必要的套路和尴尬，结果她说：“好呀。”然后我们就同居发生了性关系。

而我去努力追求的，按照社会规则行事，买花、买礼物的，还不买我的帐。这慢慢的造成了我的一种偶然性和机会主义者。

甚至，连我的老婆也是靠直觉，在冲动中她选择的我。在前面十年之中我从未珍惜过，因为没有非吹灰之力得来的，显得没有什么价值一样；在我学通心理学之后，才知道自己捡了一个宝，慢慢开始幸福起来。

心理真是奇特的机制。

但事实告诉我：给的越多，他们退行越甚，这一结果使我充满怨气。后来我学会了坚持设置，有时甚至显得有些严酷。比如，来访者正深陷悲痛，我也按时结束访谈。我会温柔但坚定地告诉他们时间已到，然后在下次治疗时与其讨论被逐出门的愤怒。我发现，与其让他们感激我的慷慨，不如让他们抱怨我的不近人情，因为过度满足可能使人退行。

这一段挺刺激我的，也正是我所缺乏的。可能我从未得到过父亲的爱吧，所以我对父爱充满了苛求。对那种充满硬核的男性充满了敌对。就像我起初跟着学习的李老师一样，别人都是争先恐后的迷的不得了，我甚至有些羡慕嫉妒恨，毕竟咱也是花了钱学习的，可是就是不曾有那种上瘾的感觉，甚至处处作对，非常的不习惯。大约这跟我这么多年来寻找的朋友或者老师都是那种儒雅性的充满爱意的人有关，不知为何，他们总是超越界限的帮助我、包容我，甚至让我有点儿得寸进尺，以至于荒废了这么多年的学业，技能一直停滞不前。

而最近跟着朱老师和代老师学习进步为什么那么大呢？大约是在取了李老师硬核的温柔版本，朱老师可以无限的包容我，看见我、理解我，给与我许多共情；而代老师是轻互动，只有在绞尽脑汁搞不清楚的问题才会请教代老师互动一下，这属于我与母亲的模式，一直都是在探索中体验。用童年的额互动模式，正向化、积极化，完成了一个反向的转变，收获很大，这可能是适合我的模式。

但是，李老师的模式，存在必然有他存在的道理，可能更多的时候给与我某种孤独的距离感——往往这也是我需要的，毕竟早晚有一天，甚至就在眼前了，我会成为一名独立的咨询师执业，为自己负责，在孤独中前行。

无论如何，李老师在远处，像一扇镜子，始终作为我的自我关照的对象，如有不适，还是自己的修行没有突破。我依然感谢李老师给与我的教诲和参照。

我真诚的道一声谢谢。这是我未尽的功课，努力行走在觉察的路上。

对于新手治疗师而言，所有这些有关治疗的想法本身即是治疗。初学者总是想要知道边缘型来访者何时“开始好转”，其次，来访者病情的跌宕起伏会贯穿治疗始终。所以治疗师对这种变幻莫测能否容忍变得至关重要，即使在治疗并不顺利的情况下也是如此。一旦治疗联盟开始建立，来访者才是真正意义上迈出一大步。

也许因为初涉治疗领域，没有预料到界限问题的琐碎，所以首次接触边缘型来访者的治疗师，甚至可能会开始质疑自己的专业能力。

我是一名新手咨询师，而且正以积极、阳光、正向，脚踏实地学习心理学硬核书，像读博士一样的一门深入，将自己暴露在阳光下，自律式成长。

一开始也质疑自己的专业能力，随着学习的深入，我开始慢慢有了为自己负责的意识，我开始自信，开始相信我的努力是有效果的。

所有这些有关治疗的想法本身即是治疗。说的太好了，是啊，种下种子的时候，并不知道在确切的哪一天收获果实，但是你能说种子无用吗？

面询中让边缘性来访者有机会揣摩治疗师的非语言交流，对这类来访者的疗愈也既有好处。Krause及其同道发现与先前治疗无效的来访者进行访谈时的录像显示，无论治疗师的理论取向属何派别，来访者捕捉治疗师面部表情“不对称”的能力，与治疗效果呈正相关（比如，当来访者面带愧疚时，治疗师或许会为来访者曾遭受羞辱而表露出愤怒；在来访者面露惧色时，治疗师或许会为流露出好奇的深情）。因此，再次强调：边缘型来访者的状况的变幻无常会贯穿始终，无需操之过急。

我有非常强烈的非语言交流体验，可能与我母亲的共生关系有关，毕竟母亲是个智商和情商都超高的人。

在和小美的恋爱时期，我俩几乎没有语言交流，大部分都是肢体语言等。我自己觉察，语言交流更多地是逻辑交流，是道理层面的交流。

而非语言交流，是能量碰撞，靠直觉感知，产生的共振更为强烈，更接近潜意识。如果非语言可以交流，根本无需语言交流；非语言交流不了，才轮到用语言进行交流。

甚至在海南与玉哥长期相处的过程中，基本上也不说话，就是非语言交流——这是检验自己平衡能量能力的最少的方法。如果两个人不说话，在一个封闭的空间内，相处一个小时，非常检验这种默契度，一个是耐得住孤独，一个是平衡两个人的能量流动。

未来有机会我可以尝试一下。

2、语言的差异

针对神经症来访者，我们应尽量言简意赅，力求掷地有声（“言多必失”）。弱来访者自我功能较为良好，我们常常直言不讳地指出他们言行背后隐藏的冲突。

基于上述原因，初出茅庐的治疗师常常对边缘型来访者不知所措。自己的行为常常被来访者曲解。其实，我们应认识到边缘型来访者缺乏反思能力，很难讲治疗师的解释作为自身以外的信息进行加工，因此治疗师必须在解释前做好充分铺垫，提高来访者的反思能力。

我对铺垫有所共鸣，因为我喜欢写小说嘛，也有过写作的体验。这个铺垫真的是体现一个咨询师甚至一个作家的水平。因为故事的张力来自爬坡，爬的距离足够远，爬的角度足够大，最后产生的张力足够大。距离远，意味着铺垫的持续性，你不能在中间断了，导致前功尽弃；你也不能太陡峭，坡度太大，不仅怕不上去还能倒退回来。

我相信我要好好琢磨涉及这部分，会对我的小说创作也有帮助的。

3、解释原始性防御机制

精神分析法治疗边缘型来访者的第三个注意点，是解释他们在人际关系中惯用的原始性防御机制。这一点与自我心理学派人士治疗神经症性来访者使用的方法原则相同：治疗师对移情中出现的防御过程进行分析。

如果根据精神分析理论，去解释边缘型来访者目前的情感和行为起源于他们童年早期与重要人物的交往体验，这种“遗传性”（历史性）解释通常对他们收效甚微。

我们应聚焦边缘型来访者此时此刻的情感状态。例如，当咨访关系中弥漫着愤怒的气息时，边缘型来访者也许不会像神经症性来访者那样把母亲移情直接投射到治疗师上；更可能产生投射性认同。他们试图将不能接受的“坏我”自我部分转嫁到治疗师身上，然后针对治疗师的那部分坏我进行攻击。同时，由于内部自我和情感并未转嫁“干净”，投射之后仍然残留对自己坏我的愤怒。边缘型来访者为此付出了惨痛的代价，也让治疗过程充满艰辛。

昨天我在疗愈群发了个东西，Y也对我进行了攻击，说我不是第二层，可能第一层也还不到，然后进而激发了我的愤怒，不过并不强烈，过了一会就好了。这说明我也是有点儿“硬核”的人。

然后我将自己无法突破的“硬核”投射到李老师身上，并对那部分坏我进行攻击。当我觉察到了这部分坏我，我之所以“硬核”，说明我还不够强大，等我随着学习的深入，逐步能够更深入的对自己进行解剖，也能在咨询上有所突破，慢慢的随着自己的成长，身上的刺会越来越少的，慢慢的跟自己和解。

边缘型来访者与精神病性或神经症性来访者的关键区别在于：精神病性的来访者与现实完全脱节，根本不在乎投射是否合情合理；神经症性来访者的观察自我能力够觉察自己的投射；而边缘性性来访者则很容易陷入被投射的境地。

所以边缘性来访者倾向于将他人的投射照单全收，并且对号入座，以减轻内心的认知失调。因此来访者常常坚称自己的愤怒来源于治疗师的敌意，治疗师只得被动接受来访者的这种愤怒（或其他强烈的情感），并由于被误解而怨气冲天，甚至会真的产生敌意。

4、向来访者请教

据我了解，治疗边缘型来访者需要注意的第四个方面，是有时可以请他们帮助治疗师走出两难困境。之所以需要向边缘型来访者请教，是因为他们经常全或无地看待事物。他们常常令治疗师面对某个情境时，必须在两种相互排斥的情况下做出选择，且出于不同的原因，两种选择都不正确。这对治疗师是种考验，无论治疗师做出哪一种选择，都将违背来访者内心非黑即白的某个端点，因此总归是错误的。

正在权衡哪种伤害更小，我忽然意识到应该请他帮忙解决这个难题。这样无论结果如何，至少是他的自主选择。于是我询问他，沉默的时候他会期望我怎么回应，他说希望我用提问将他拉回。

几年之后，他终于告诉我，正因为当年我尊重了他的决定，才使他开始真正意识到在权威人士面前，自己是一个独立的个体。因此，向来访者请教有利于治疗师缓解不安的情绪，更为重要的是，治疗师面对接纳不确定的事做出了师范榜样，也肯定了来访者的尊严和自主性，且提醒了双方工作的额平等协作本质。

5、促进个体独立和遏制退行

边缘型人群需要共情，但他们的情绪起伏不定，自我状态变化莫测，因此治疗师很难把握共情表达的时机和程度。

觉察到这种心理互动效应，有助于治疗师克服自然而然的反应方式；即选择性地忽视来访者的主观无助感，转而关注他们那些决断性行为——即便这种决断性行为表现为愤怒和反抗。

Masterson还告诫我们应遏制来访者缠人的行为，因为这对他们的自尊并无半点好处，还应尽量对他们的进步和适应能力给予关注，即便这种进步和适应有时可能矫枉过正，来访者变得过度的自负。但只要来访者对治疗有所回应，这些进步和适应能逐渐整合，形成个体康复的独特风格。

6、沉默时的干预

在治疗神经症性来访者的分离——个体化时，Pine提出了一条重要的格言：“趁热打铁”。向神经症性来访者解释的最佳时机是在他们情绪唤起的时候。

但边缘型来访者则恰好相反，他们在情绪激昂时充耳不闻。因此治疗师，只能静观其变，待雨过天晴后，才能对他们刚才激烈的情绪展开讨论，探索愤怒、惊恐、绝望的退行后面究竟隐藏着什么。

我深有体会，我曾经就是神经症性心理疾病，在密集的理性觉察、意志力跑步坚持、稳定的情绪状态之下，逐渐的打开防御，进而影响了态度的转变，在量变到质变的过程中发生180度的逆转，即所谓“顿悟”。

但边缘型来访者，使用的是比较原始的防御，在情绪激昂的时候是不防御的，退行到一个小孩子的认知水平，故这时候的分析是无意义的，必须等他回复平静，在防御正常的时候，探索分析愤怒、惊恐、绝望的退行后面隐藏着什么。

这个地方要问一下。

7、关注反移情信息

最后，在边缘型来访者的心理治疗中还需要注意，治疗师对反移情的解读扮演着重要的角色。边缘型来访者往往比神经症来访者使用更多非语言交流来传递信息，这一特征或许源自婴儿期亲子间“右脑对右脑”的交流。因此我认为，即使他们在治疗交谈中自如，最关键的信息很可能在言语之外，隐藏于他们情感状态的“言下之意”中。治疗师与边缘型来访者交往时，关注自身的情感状态、直觉和意象，也许比关注自己的内省和理性技术，更能体验二者之间互动的实质。

我对这段的感受是，越是防御越低，本能的释放更为激烈，直觉部分的觉察占比就越高。

若治疗师突然意识到自己感到无聊、愤怒或恐慌，或燃起性的幻想，或想竭力拯救来访者，那么可能预示这来访者的心理状态正潜移默化地影响着你。

此时她应该意识到，这些感受可能恰是患者将难以接受的自我部分用分裂防御机制，以躯体感受的形式投射到她身上。

治疗师如何有效利用自己的反移情在实际应用中比较复杂，因为治疗师的许多思维和情感并非都源自于访谈时边缘型来访者的“投入”。

有时治疗师会走极端，认为反移情是“自身的欠缺”，这种看法也对治疗不利。

每位治疗师对边缘型莱昂这的治疗风格各有侧重。我的风格与我的性格相对统一，倾向于从情感上更加“真实”地对待边缘型来访者。

但在治疗中，我们更需要牢记Heisenberg的心理对等原则：即当我们开始观察时，自己也就是被观察的一部分。一旦开始治疗，我们就是和一个和你共处一室的来访者产生了关系。情感思维、右脑与右脑的沟通、主体间互动等知识都在提示我们，任何对独立个体的“客观”观察，其实都与我们的主观想象有关。

所有的人际关系都出自双方互动的结果，这意味着我们必须为治疗室中发生的事情承担自己的部分责任，治疗师主动承担责任将使来访者担心遭受不公的情绪得以缓解。