郭召良｜抑郁障碍的咨询技术之行为激活过程中应注意什么？

行为激活过程中需注意哪些具体事项呢？

01.将更多积极行为安排到活动图表中

行为激活的基本思路，是用积极行为来替代消极行为，并把积极行为安排在活动图表中。

在这个过程中，咨询师需要与患者讨论把哪些积极行为安排在活动图表中，将这些活动安排到哪个特定时段去完成，同时需要说明活动的数量化指标，依据数量化指标患者就能知道自己是否完成任务。

一旦患者实施活动图表上的任务，他还应当对完成任务的愉悦感和掌控感进行评定。

•  积极行为的选择。

一方面，咨询师可以帮助患者选择上周活动图表包含的那些愉悦感分值和掌控感分值较高的项目，并且将其列入本周的活动图表；另一方面，咨询师也可以从快乐事件清单中选取一些患者愿意去尝试的项目。

在这个活动选择方面，有两点需要注意：

其一，患者的意愿，如果患者不愿意去从事某项活动，咨询师就不应当勉强，患者要去完成某项活动至少要有50%以上的意愿；

其二，行为激活的顺序，行为激活一般遵循从个人的生理生活，到娱乐运动，再到社交，最后到学习/工作方面的顺序进行，我们应当先安排生理生活、娱乐活动方面的行为激活。

•  确定时间段。

由于患者行为动力比较弱，如果只规定行为激活项目而没有安排特定时段，患者往往无法完成行为激活任务。在讨论行为激活任务的同时，应当把相应的任务安排到具体时间段中。咨询师可以根据患者往日的生活作息习惯，把积极的行为激活任务安排到特定的时间段中。在这个过程中，咨询师与患者进行讨论协商，考虑行为激活任务完成的可行性。

确定时间段安排的时候有三点要注意：

其一，只讨论一天的安排，后面天数的活动安排由患者依据前一天活动的执行情况自行安排。由于生活中存在一些偶然变化性的因素，如果咨询师一次安排一周的计划，就会出现计划不可执行的情况。

其二，活动图表一般以1小时为单位。只需要列出这1小时里需要完成的事情，不用精确到分钟。

其三，如果患者抑郁情况比较严重，应该安排较少的行为激活任务和更多的休闲时间，避免任务过量造成挫折感而影响下一步的激活计划。

•  激活任务的数量指标。

对于行为激活的任务，如果有可能，对行为任务尽量有数量上的表述。这些数量描述从两个层面来说明：其一，具体行为的发生次数，每周（或每天）做几次；其二，每次任务的持续时间/活动强度等。例如，对于散步任务，我们需要规定总次数，每周8次或每天2次；还需要规定每次的活动量，每次30分钟，或散步2公里等具体指标。

•  评定愉悦感和掌控感。

和过去完成活动图表一样，在实施行为激活的过程中，患者依然要对各时段的愉悦感和掌控感进行评定。这些评定的结果可以作为重要的信息来源行为激活效果的反馈指标。

下面我们用一段咨询对话来说明行为激活的具体做法。

患者：我发现自己看电视的时间太长了，每天都超过6小时。

咨询师：你能想到有什么样的活动可以替代看电视的时间吗？

患者：我想不到有什么替代活动。

咨询师：你想过做一些户外活动吗？

患者：什么样的户外活动？

咨询师：比如，去户外散步、跑步、与他人一起打球或去公园与人聊天等。

患者：也许可以下楼散步，或者去公园走走。

咨询师：你愿意下周试着去做做吗？

患者：我试试看吧。

咨询师：我们可以把原来看电视的一部分时间用来安排户外活动。你看，将户外散步安排在什么时间合适呢？

患者：下午5点以后吧。

咨询师：我们安排到下午5点至6点这个时段，如何？

患者：好的。

咨询师：你觉得还能安排一项去公园与人聊天的活动吗？

患者：可以安排。

咨询师：安排在什么时间段合适呢？

患者：上午11点吧。

咨询师：我们安排在11点至12点，如何？

患者：可以。

咨询师：我们确定了两项活动——下楼散步和去公园与人聊天，用来替代原来看电视的时间。接下来，我们讨论一下具体活动时间方面的内容，你觉得下楼散步20分钟以上，有问题吗？

患者：应该没问题。

咨询师：那好，我们将每次下楼散步的时间确定为20分钟以上。每次你下楼后，尽量待够20分钟以上再回家。你愿意试试看吗？

患者：愿意。

咨询师：去公园与人聊天，你觉得多长时间合适呢？

患者：还是20分钟吧。

咨询师：可以，我们先确定为20分钟，以后可以逐步延长。

患者：嗯。

咨询师：我们讨论了下楼散步和去公园与人聊天两项活动，也为每项活动分别确定了20分钟以上的标准。从事积极的活动能够让你心情变好，精力状态得以改善。我们已经确定上午去公园与人聊天，下午下楼散步。如果你有时间的话，可以增加这两项活动的次数。

患者：嗯。

咨询师：你把活动的实际执行情况写在活动图表中，并在活动图表中填写每天从事这两项活动时的愉悦感和掌控感。

患者：明白了。

02.处理妨碍积极行为替代过程中的自动思维

当我们要求患者行为激活的时候，患者往往会有一些自动思维妨碍他去做这样的事情。例如，“自己没有精力”“这样做不会好起来”“即使做到，自己也不会感到愉快”，等等。

对此，咨询师可以采取认知矫正的技术来处理，消除行为激活的认知障碍。