心率失常（一）

大学本科阶段最难的知识点没有之一，因此先生理简单过一遍，再发病机制，各病，治疗。

生理：

根据是否发生4期自动去极化分为：工作细胞（心房肌，心室肌），和自律细胞（窦房结p细胞，房室结，浦肯野细胞）

根据是否具有快na通道分为：快反应细胞（心房肌，心室肌，浦肯野细胞），和慢反应细胞（窦房结，房室结）

窦房结的特点：0期除极化时间长，比浦肯野细胞长的多，无明显复极1，2期，除极化幅度小。在除极的过程中，别的冲动无法轻易干扰它，因此除极化时间越长，“抗干扰”能力就越强。窦房结的4期自动除极化速度最快。

窦房结通过：1.抢先占领（自动除极速度快，在别的潜在起搏点自动除极前将它兴奋）；2.超速驱动压抑（窦房结兴奋别的自律细胞的频率远超与这些自律细胞本身的频率，因此，na，k离子流动比原本增强，na泵活动增强，细胞膜发生超极化，使该自律细胞自律性降低。这也是当窦房结在短时间内兴奋频率减慢时，不会马上发生逸搏的原因）

心率失常的分类：

A.频率异常（窦速，窦缓）

B.节律异常（窦不齐，窦停）

C.异位心律（早搏，逸搏）

C.传导过程异常（各种阻滞，折返）

D.激动顺序异常（预激）

早搏逸搏的区别：早搏（三个早搏称为过速）是除窦房结，房室结，浦肯野纤维网外异位起搏点发出兴奋；逸搏是房室结或浦肯野纤维网发出兴奋。

心率失常的机制：

1.自律性增高：自动除极化速度增快；

2.触发活动：动作电位后突然发生后除极，后除极的机制非常有意思，是由2，3期ca内流增加或者4期胞ca过多引发na内向电流所致，但是没必要掌握，洋地黄中毒可诱发后除极；

3.折返：折返环的形成。

机制看似复杂难懂，实则非常简单。把窦房结-房间束-房室结-房室束-浦肯野纤维网看成一条双向通路，窦房结发出兴奋，兴奋沿着通路一直往下走，保证兴奋传导单向性的是心脏细胞的绝对不应期长。

除了这条通路之外，心脏还可以因各种原因有其他的通路，但只沿着这条通路传播的原因是这条通路路径最短，传播速度最快（房室结除外）。

房室结非常特殊，它的传播速度最慢，但此处相当于一个汇聚点，所有心房的兴奋都在此汇聚，整合（因为他慢嘛），极少存在其他快路径。

因此，当：

1.通路下各细胞自律性增高时，它可以摆脱窦房结的控制，自己发出兴奋，同时通过类似抢先占领和超速驱动压抑的机制控制其他细胞的兴奋，它发出的兴奋以它作为起点，向着窦房结与浦肯野纤维网两个方向传播。但房室结以下的兴奋因为在房室结处龟速传播，因此很少向上影响窦房结。

2.发生触发活动时，发生的影响与自律性增高一致，均是发放兴奋干扰别的细胞。但是发生的原因与自律性增高完全不同，但这个机制最不重要，大致可如此理解：自律性增高与一次动作电位形成后第二个动作电位的形成相关，靠近后一个动作电位，发生较晚；而触发活动的形成与第一次动作电位的复极相关，靠近前一次动作电位，发生较早。

3.折返：最重要的机制，但非常简单，书中很明白。相当于心脏中出现了一个“电阻为0的短路，电流在其中不断循环。”因为他的传播速度快于任何自律细胞的自律性，且兴奋的传导不衰减，所以环内可一直有兴奋通过，同时向上或向下传播。机制与自律性增高和触发活动完全不同，自律性增高和触发活动可看作是一个或几个细胞发生的问题，而折返则是出现了新的“短路”通路。

检查方法：

主要是各种心电图，特殊的有经食道心电图，因为心室毗邻胸壁，心房毗邻食管，且窦房结非常靠近食管，所以经食管心电图可比正常心电图更好的评价窦房结及心房的电位。并且可以在食管处对心房进行快速起搏，终止一些室上性心动过速。

各种治疗药物：

一 阻断快na通道

一A 中度阻断na通道，中度减慢0相上升速度，减慢传导，延长动作电位时程，延长复极

一B 轻度阻断na通道，不减慢上升速度（事实上可轻度减慢），只缩短动作电位时限，加速复极

一C 重度阻断na通道，极大减慢Vmax，极大减慢传导，轻微延长动作电位时限，，轻度延长复极

二 贝塔阻断剂，影响儿茶酚胺，抑制钙变化，影响窦房结

三 k通道阻断剂，延长复极，不影响Vmax（去极与k离子无关嘛）

四 阻断慢ca通道，非二氢吡啶类：减慢心室率（维拉帕米）；二氢吡啶类，加快心室率（硝苯地平）

洋地黄 抑制na-k-atp酶，抑制房室结以下心率，但也可引起自律性增高

阿托品 副交感抑制剂，副交感兴奋可以减慢心率，抑制它可以加快心率

腺苷 内源性嘌呤，作用于G蛋白耦联的腺苷受体，激活乙酰胆碱敏感钾通道，降低自律性。同时抑制慢钙通道，延长房室结不应期。首选于终止阵发性室上速，且因为对其他心肌细胞影响不大，在临床上，遇到无法判断的阵发性心动过速可以直接推腺苷。如果是室上速则心率减慢，非室上速虽不减慢心率也不造成其他不良影响。

异丙肾上腺素 贝塔激动，正性变时正性变力

去甲肾上腺素 阿尔法激动，有意思的是，去甲本来能加快心率，但也能使外周血管收缩，阻力上升，血压上升，触发减压反射，心率反而下降，而且心率下降的效应更加明显，所以可以用于阵发性室上速

射频消融：物理上打断一些导致心率失常的通路，如折返环等，根治，强，近年来多用。

电复律，电除颤：严格区分两者，洋地黄中毒禁用。

口诀：没有症状不治疗，有症状才治疗，血压正常我用药，血压低，我电击。

心率失常（一）