儿童康复建议

尽管脑瘫会对患儿产生终生影响，但大多数研究成果和治疗策略的重点都集中在患儿的生存质量需求上，也就是最大程度提高患儿的功能和活动能力，将危险因素（如癫痫、喂养困难、髋关节脱位和脊柱侧弯等）对患儿的影响降到最低。目前治疗脑瘫的技术主要分为对因和对症治疗。对因治疗主要有干细胞治疗，希望修复或置换受损的脑细胞，有不同程度疗效，但其治疗证据水平比较低，还需更多、设计更严谨的科学研究。对症治疗主要有物理治疗、作业治疗、石膏和矫形器应用、肉毒毒素注射和手术等上百种方法，意图改善痉挛、挛缩的现象，提高肌力、运动活动和社会生活的能力，其临床疗效差异较大。在脑瘫临床康复中，应尽可能使用疗效好且证据水平高的治疗技术，以达到事半功倍之效。否则，患儿不仅没有接受到最好的治疗，还将时间浪费在性价比低或无效的治疗中，减少或失去了参加更重要的社会生活的时间。同时，还可能使其家庭对治疗失去信心，转而寻找可能有害的偏方或秘方。因此需紧密结合患儿年龄、功能障碍状况及具体能力程度、治疗证据、患儿及家庭需求等，制订科学合理的康复方案。可根据脑瘫患儿的如下需求提供针对性康复建议

1．提高运动功能，增加活动范围，改善社会生活：

运动功能障碍是脑瘫的核心症状。提高脑瘫患儿运动功能的关键在于训练时以目标功能为导向，保证足够的训练强度，提供结构化任务的反复训练，渐进性增加任务的挑战性和难度，加强儿童及家长主动康复的动机和参与性。治疗的重点在于使患儿完成高效的功能性运动，以及尽可能提高运动质量。功能训练的目的主要在于促进脑瘫患儿的功能性运动（抬头、翻身、坐位、爬行、站立与步行、手功能等）及其控制能力的发育，增强患儿的肌肉力量和保持其肌肉长度，防止或减少继发性损伤，增加活动能力，从而改善社会生活。使用功能目标导向性训练、活动导向性训练、任务导向性训练和目标-活动-运动丰富环境的集成疗法（goals-activity-motor enrichment，GAME）等理念和技术。将头部控制、翻身、坐位、姿势转换、爬行、坐起、蹲起、站立与步行、上下台阶、跑跳、上肢够取和操作、体育活动（如游泳、骑单车、乒乓球和羽毛球）等设计成功能性任务，以家庭为中心，与患儿及家长达成目标共识，将训练融入生活，反复强化使用，结合丰富的环境设计，根据脑瘫患儿年龄和运动功能状况，针对性提高患儿的功能水平。这是目前儿童脑瘫运动障碍康复治疗的核心策略。重度运动障碍患儿应结合使用座椅、站立架、轮椅等辅助设备，以增加患儿的活动范围，改善生活状态和提高生活质量。使用改良限制-诱导运动疗法改善偏瘫型脑瘫患儿的手功能。改良限制-诱导运动疗法主要应用手套或夹板，有限度的减少健侧手活动的机会，应用行为塑造技术诱导患儿集中重复地使用患侧手臂，并将在医院训练中获得的进步，转化为日常生活活动能力，改良限制-诱导运动疗法每天干预时间一般不少于2~3 h，每个周期的总干预时间一般为60~126 h。同时强调双手强化训练，为患儿多提供使用双手进行重复性的任务训练，具体任务根据年龄、日常生活情况和需求进行设计。使用力量训练和体能训练增强患儿的肌力和身体素质。对有步行能力的GMFCS Ⅰ~Ⅲ级患儿，可直接提高其相应功能，如步行速度和运动效能等；对无步行能力的GMFCSⅣ~Ⅴ级患儿，可提高其上肢活动、体位转移、娱乐活动等多方面能力。在进行力量和体能训练时应考虑抗阻和超量恢复两个原则，一般采用较低负荷结合较多重复（8~20次/组），每周3 d，每天1次，一般要持续至少6周。力量训练的重点可放在患儿痉挛肌群的拮抗肌以及小腿三头肌和髂腰肌等关键肌群。训练方式应结合患儿的运动功能水平，可采用有氧运动、肌肉等张和等长收缩、闭链与开链式运动等。定期的力量和体能训练可以促使脑瘫儿童和青少年养成健康的生活方式，可更好地维持运动功能，减少患儿缺乏活动所带来的不良后果，改善患儿心肺功能，减轻疲劳感以及提高生活质量。

2．预防或减少肌肉骨骼的继发性畸形：

肌肉骨骼畸形是脑瘫常见的继发性问题。脑瘫患儿的软组织挛缩初始阶段一般继发于痉挛，是动态性的肌张力增高，随着时间推移，痉挛肌肉发育不良及结构异常，加上肌肉肌腱单元匹配不上其附着长骨的生长速率，常发展为固定性的肌肉短缩、关节挛缩。脑瘫患儿髋关节脱位和脊柱侧弯的发生与其GMFCS分级呈线性相关，GMFCSⅣ~Ⅴ级患儿常发生髋关节脱位和严重脊柱侧弯；髋关节脱位常被认为是下肢不能随着发育而负重、髋内收肌痉挛和挛缩以及在行走时髋外展肌群缺乏特定地阶段性收缩所致[2]。由上可知，预防或减少肌肉骨骼问题最根本策略应该是缓解痉挛以防止或延缓挛缩的形成，同时，应增强痉挛肌群的延展性，提高拮抗肌群的力量和活动性以平衡痉挛与拮抗肌群的收缩能力；改善肌肉肌腱单位的纵向生长速率，以匹配其附着长骨的生长；尽可能保持良好的生物力学对线及增加功能性活动。使用牵伸技术适当地牵伸痉挛肌群。如小腿三头肌、腘绳肌、髋内收肌、髂腰肌、拇收肌、指屈肌、腕屈肌群、旋前方肌、旋前圆肌、肱桡肌、肱二头肌等，以改善软组织的伸展性和关节活动度。使用座椅和姿势矫正设备（睡眠姿势控制系统、夜间支具等）对脑瘫患儿（尤其是GMFCSⅣ~Ⅴ级患儿）进行姿势管理，维持头部与躯干合理对线，保持良好的姿势，以减少或预防骨关节畸形。使用矫形器或石膏以维持肌肉肌腱单元的延展性和长度保持良好的

生物力学对线，辅助进行功能性活动，引导肌肉、骨骼向正常趋势发育。使用A型肉毒毒素注射缓解肢体痉挛[7,9]，减少痉挛肌肉的过度激活，结合功能性运动，改善肌肉骨骼的匹配生长速率。对脑瘫患儿进行髋关节监测，确定最佳的干预时机和适时的重建手术，预防髋关节脱位和减少疼痛[2,6,7]。通过对儿童脑瘫人群的纵向研究发现，痉挛在4岁前会加重，之后则逐年减轻，而挛缩则逐渐加重，并且随着患儿成长，其关节活动度持续下降，直到出现固定挛缩。治疗固定挛缩一般采用外科手术的方法，使用最安全有效的"生物剂量"来延长肌肉肌腱单元，精确地延长可矫正畸形、改善患儿步态及功能。过度延长和延长不够则达不到理想的临床疗效。如果条件允许，应尽可能延缓外科矫形手术的进行，才能达到比较满意的疗效；过早进行矫形手术，会影响软组织与骨骼的匹配及生长发育，对患儿的远期发育和功能改善可能造成不良影响。在患儿6岁前一般不使用外科手术来治疗挛缩。若固定挛缩伴或不伴长骨扭转同时出现，通常采用单次多部位手术矫正所有肌肉、关节的挛缩和长骨旋转畸形，且在1次手术恢复期内，只需有1个康复期，才能利于脑瘫患儿学习重新平衡肌群的功能性使用，最终可明显改善步态。

3．治疗痉挛和肌张力障碍：

痉挛和肌张力障碍在脑瘫中很常见，若未得到有效控制，相关肌群会持续过度活动。痉挛是肌肉对快速牵拉的过度反应，而肌张力障碍则是一种肌肉持续性或间断性的同时收缩（单关节和多关节肌群的同时激活）的运动障碍，可以导致异常或不随意控制的运动和姿势。治疗脑瘫患儿痉挛和肌张力障碍的方法主要包括A型肉毒毒素注射、选择性脊神经后根切断术（selective dorsal rhizotomy，SDR）、口服地西泮或巴氯芬、巴氯芬泵等。具体应用时须进行多学科讨论，根据脑瘫患儿的特点有针对性地选择，严格掌握适应证。如果脑瘫患儿≥2岁，其痉挛和肌张力障碍是局灶性的，表现为妨碍粗大和精细运动功能、不便于护理、引起疼痛、干扰睡眠、影响矫形器和座椅等其他治疗方法的应用或影响外观等问题，推荐使用A型肉毒毒素注射，以改善步态和提高粗大运动功能；提高手的使用和功能性表现；缓解疼痛，改善外观，保持皮肤的清洁和完整性；通过缓解痉挛、预防或延缓挛缩的形成和进展，增加关节活动度，推迟外科矫形手术时间；提高矫形器和座椅的配戴、姿势设定的耐受性，减轻护理难度等。GMFCS Ⅳ~Ⅴ级脑瘫患儿有严重的全身痉挛和肌张力障碍，在使用肉毒毒素注射以及口服地西泮或巴氯芬等方法后，若仍有明显的疼痛、肌肉痉挛、姿势矫正困难或护理困难等，可考虑使用巴氯芬泵。GMFCS Ⅱ~Ⅲ级的痉挛型脑瘫患儿可考虑使用选择性脊神经后根切断术改善步行功能。

4．非运动症状的治疗与管理：

脑瘫非运动症状的治疗与管理对患儿生活质量的改善非常重要。约1/3患儿出现癫痫发作，特别是在重度运动障碍患儿中，这些患儿需转介进行抗癫痫药物治疗。部分脑瘫患儿会出现口腔运动困难和胃食管反流的情况，易导致发育停滞、营养不良、喂养困难、疼痛、误吸以及呼吸系统并发症（脑瘫患儿死亡的主要原因），这种情况应加强营养干预，如需要可考虑进行胃造瘘以提高患儿的生活质量。对于易引起脑瘫患儿病理性骨折的骨质疏松可考虑使用双磷酸盐类药物治疗。约1/3脑瘫患儿出现语言问题，可考虑使用语言治疗和言语交流辅助设备改善沟通能力。约1/5脑瘫患儿有流涎问题，可考虑使用行为和药物治疗、A型肉毒毒素唾液腺注射或唾液腺手术以提高生活质量[2,6]。此外，脑瘫患儿的疼痛发生率比普通人群高，疼痛与患儿的生活质量和参与度下降有很大关系，应该了解患儿的疼痛情况并给予减轻疼痛的治疗方法，尽可能消除或避免产生疼痛的原因（如胃食管反流和粗暴牵拉），若发展为慢性疼痛，建议采用分散注意力、催眠或认知-行为疗法以减轻疼痛。脑瘫是终生性疾患，主要问题为运动障碍，但也可共患癫痫、认知和沟通障碍等，其治疗往往需要多学科参与。