王柯：医保供应链的那些事

最早做商业保理那会儿，别说一般企业人员了，很多金融同行咱们也不知道保理是干什么的，我清楚地记得家里人听说我要去做保理，说在原来单位干的挺好的，为什么转行去干保险理财呢？然后后来我就跟咱们很多同行有接触，好多同行也就说是你们保险理赔这块，现在到底干的怎么样呢？所以当时我也很无奈，所以从08年那会儿开始研究商业保理这一块，包括到后来看到整个商业保理行业的兴衰发展，起起落落，这个过程，其实我都参与其中。当然了也学到了很多东西，也吸收到了很多的一些教训。包括我们最早开始论证商业保理的概念的时候，其实就相当的非相当的费工夫，因为这是贸易项下的应账款转让成为商业保理。这个概念当时就短短的十来个字，实际上就说是千言万语说不尽，这个里边真实不用说了，贸易，什么叫贸易？公司对公司叫不叫贸易？公司对个人叫不叫贸易？个人对公司叫不叫贸易？个人对个人叫不叫贸易？这些问题都要去做论述去做定义，要不然国家出台相关的政策文件的时候，或者说是做规范管理办法的时候，就会出现很多的问题。

那么就是贸易本身还要做定义，就是什么叫贸易？物物之间交换就不叫商品贸易，那是易货贸易，实物、技术、服务等商品和金钱之间交接叫商品贸易。这中间的交换到底怎么定义这个贸易，这会引申出了非常多的问题。我们把刚才我讲的两个基本概念，一个贸易概念，一个就是交换内容的概念，那么就是说如果说个人对公司的这种服务类的应用，那么我们引申到保理的业务上面的话，我们可以理解为个人卖给公司的一样东西，他没付过钱。那么我可以把它定义为就说是我的保理的范围，那么就是C to B类的一些业务，但它不是实体的，可能是服务类的，就是你看不着的这种服务，那你做商业保理能不能做的标准在哪里？这就是引申出来的一系列问题中的一个。 应收账款的概念，大家可以查一下咱们国家《财政部关于中小企业会计准则》里边的应收账款的定义和中国人民银行关于银行质押登记系统中对他的的定义，以及商务部关于应收账款认定，这三者是不一样的。在三者不一样的时候，对于商业保理公司来说，我们到底执行哪个标准？这中间有非常大的差别。再一个就是债权和应收账款的概念，应收账款和未来应收账款之间的差别，在财务上是没有未来应收账款这一说，就只有现实发生的应收未收的债权。

但是我们看到《中国人民银行质押登记系统》中对应收账款的定义和描述，它把未来应收账款也定义为我们的业务范围。那么商务部在这里，它也把未来应账款作为业务范围，但是商务部里面他跟人民银行的定义的差别就在哪？在于就是说是有合同基础的未来应收和基础合同的未来应收，那么什么叫有基础合同的未来应账款呢，假设我租了一套房子，你想要收房租，我每个月都给你房租。那么从这个月开始，我只要住这所房子，我就得向你缴纳房租。咱俩之间有个房租合同，这个叫有合同基础的未来应收。但是有大量的无合同基础的未来应收，比如说一辆车，他要上高速公路，高速公路公司来说，哪辆车？什么时候？跑多远？收多少费？哪一天？知不知道？只有当服务发生那天起，服务完结的时候他能知道他具体收了多少费，所以高速公司公司和车主之间的应收关系在发生之前是没有合同的，只有车辆驶入高速公路的那一刻才发生合同关系，下高速的那一刻才知道收益，但是他可以做预测。这就是商务部和中国人民银行关于未来应收定义的差别。到目前为止，没有统一，也没有定论。所以大家看应收账款，我们刚才说商业管理的定义，真实贸易项下的应收账款转让，就这几个字，非常简单。但是这几个字要是展开了之后，我觉得我们不是今天能把他说的完。这个就是一个我们整个商业保理行业面临的一些基础性的理论问题。甚至说和主管部门一直在沟通的这些基础概念。由于应收账款不是个法律概念，法律上没有应收账款这一说，更没有未来应收账款的说法，只有债权这一说。希望未来我们保理业界在参与制定全国性的法律条文的时候，把这些基础概念的东西定义清楚，避免出现太多的歧义。

我记得大概2012年还是2013年的时候，商务部下发了一个商业保理企业试点管理办法的一个草案的时候，当时对这个草案进行讨论，我们当时开了四五次这个研讨会，会上就是关于商业保理的定义，这一点东西，大家争执了很久就定不下来，最后就不了了之了。而这个草案它有问题的地方不止这一点，后来统计了下存在争议性的地方大概五十几处，所以大家看商业保理这个东西很简单，但是这么简单的一个事情，这么简单的一个业务，大家没有做好，也就是说什么意思？商业保理没有看起来那么简单。所以说是大家对商业保理的认识存在太多太多的争议和偏差了，尤其是什么？尤其是我经常听到很多人讲，就说我商业保理和供应链金融，实际上商业保理，严格意义上说保理就是供应链金融中的一个产品而已，没有那么特殊，之所以被说的悬乎是因为他有他的政策环境，因为他更适合保理公司和金融机构操作，不用大量的协调和看库，不用耗费大量的人力资源做辛苦活。 供应链金融它就是三大项，基于应收类的，基于存货类的，基于预付类的，就这三大项下，然后建立产品体系，所以供应链金融大概是22个大的产品体系，保理只是应收项下的一个小的产品体系。所以第一个，大家不要把保理认为那么简单，好像很简单的事情不就应收转让这点事么，但是你真的这么认为以后自己肯定吃苦。第二个，就是保理也不是什么特牛逼特高大上的东西，他只不过就是供应链金融中的一个产品而已。

扯得有点远了，今天其实是来说医疗供应链金融的，其中医疗就是我做的年头比较久，就是市面上这些网红项目，我大部分都去尽调过。我们接下来来聊聊这些网红们。 医疗这个行业，尤其是对咱们传统金融机构，一听说医疗这行业就跟打了鸡血一样，这行业好啊，这个行业抗周期，这是个弱周期行业啊，这行业是个刚需行业啊等等之类。 可不么，无论你有钱没钱，经济好也好不好也罢，甚至经济不好的他更好，该吃药吃药，该看病看病，而且还从来不还价，从来不欠费，还得托关系找人装孙子给人送钱，所以觉得这个行业太好了。不做这个行业简直是亏了自己了。但是大家回过头来想一想，哪家金融机构在这个行业做得好？谁在医疗行业规模做得大？除了现传统的融资租赁公司以外，做供应链金融的，在医疗行业，咱们金融机构有谁做的大？我很厉害，我牛，我是这个行业老大，我做了大几百上千亿了，有没有？反正我到现在还没见过，这就说明什么呢？跟保理的概念是一样的，看似非常美好的医疗行业做起来可不是那么简单。因为医疗行业看上去它是全国一盘棋，但实际上你做下去之后，会发现这个里边的各种各样的，明的暗的规则特别复杂，一个省和另一个省不一样，一个省内一个市和另一个市也是不一样的，而整个医疗产业从医保到原料药整个的交易链条也特别长。

说医疗行业啊，我们要从医保说起，为什么呢？因为医保是医疗行业的源头。2017年咱们国家医保支出达到多少？4万亿。注意是医保，不是社保。如果说我们说高考是教育行业的指挥棒，就是我高考制度怎么定，它决定了基础教育怎么发展，决定了基础教育的各种教学形式考核形式和师资力量配备，那么医保政策怎么定就决定了整个医疗行业怎么发展。为什么呢？因为咱们国家的主要医疗机构，所谓的主要医疗机构，二甲以上的医院，他的收入占比医保都占到了六成以上。那么谁是他最大的客户？不是我们患者，医保局是他最大的付款客户，医保局就代表国家医保基金，为老百姓向医院购买医疗服务，你可以把它理解为这么一个交易过程。医保局是医疗机构的最大的客户，所以这就会造成整个医疗机构的发展、医疗行业的发展是跟着医保政策进行调控。那么我们有没有人知道，咱们国家有多少种医保，基本上新农合是一种，职工医保是一种，城镇居民医保也算一种。还有吗？有人说铁路是吧？铁路属于企业医保。还有吗？商业医保也算，是一种有效补充。还有吗？还有公务员全额医保。还有军队医保，还有国家大病救助医保。我们常说的医保，就是我们没算商业医保是七种。算上商业医保这一块常见的是八种。也就是说咱们国家的医保体系的构成，大概就是由这八种医保构成的。大家知道八种医保它的资金来源一样吗？比如在农村老头老太太们买的新农村合作医疗保险，它的资金来源来源于哪里呢？农民是不是自己交一部分？各个地方不一样，有的就几十块，有的交几百块。大头是来源于国家财政补贴，中央财政直接转移支付。那么咱们在座的各位其实都在单位上班，你甭管有没有城市户口，单位给他们缴纳医保，这是职工医保，那没上班有本地户口缴纳的医保是什么，是城镇医保。那职工医保的资金来源是什么？首先自己要缴吧，单位要给你按比例缴纳一部分，这个地方财政还要再补贴一部分，国家财政还要再补贴一部分。这是城镇职工。那么城镇居民我在这城市居住，但是我没上班，我就在马路边上，摆个小摊做点生意，但是我也缴纳医保。自己缴纳。这个没有单位，那就是自己缴纳一部分，财政补贴一部分。公务员全额医保就不用说了，就是实报实销，报花多少报点。现在还改革了，就说是公务员的工资里面要扣税和扣社保，以前是一点不扣，但这也有问题，就是历史欠账，以前没交还多领了，这个窟窿谁来补呢？以前有人口红利，年轻人缴纳的多，用得少，现在越来越不成了啊，老龄化飞奔而来，带着盆啊，碗啊的，都是要吃饭花钱的哟。那么企业医保呢，有很多这种企业，铁路系统的，石油单位的，它缴纳的这一块是国家财政没有补贴的，员工自己缴纳加上企业自己补贴。缴纳了这个钱是放在企业那去管理，也有委托管理的，但是你看病的医院一般都是单位底下的医院，只有在单位底下的医院才能报销。咱们说了半天想说什么呢？这八种医保它的资金来源不一样，管理机构不一样，它的支付标准不一样，它的报销品种不一样，支付周期还不一样，针对的病种不一样，待遇不一样，说白了，就是差别医疗，如果紫金来源纯粹市场化，差异就差吧，资金来源国家财政，那这个原则性差异就有待商榷了。那么这八种医保存在于社会上，它的确是要因地制宜的。但是我做了这么长时间医疗行业，尤其是对医保这个行业研究了这么久，我自己感觉这是感受什么？是等级无处不在。

大家不信的话，去过北京大的医院就知道，一个高干病房，一间房一天的花销是普通病房的好几倍，很吓人的。就说你不做这个行业，你不知道，你做了之后，你才发现等级是无处不在。而且差距的是让你扎心的。所以医疗这个行业我们看似全国一盘棋，国家统一的政策，但是在落地执行的过程中，整个的执行过程中是千差万别，然后各个县市是不一样的。北京市城八区公立的二甲医院，包含三甲医院和特级医院，他所有的医保结算形式是预付制，比如你上年医保报销花了一个亿，想今年按照8%的比例，我已经上涨，那就是一亿八百万元，年初的时候一亿元零八百万先拨你账户上，年底再结算，多退少补。 当然了，具体结算的条款很复杂，涉及的种类多，结算分项目类型特别多，很多医院院长也搞不清楚，所以医院有个专门的部门就是医保或者医政科，专门管这个事情。但是其他地区呢，比如说像河南，我跑过很多地方，比如说驻马店那边，名义上是签的合同是一个月，最长不超不超过45天，但实际报销下来大概在半年左右。你看了病之后，刷了医保卡，医保就把这钱在一定时间结算给医院，时间上看各地情况。所以大家有时候会觉得医院就是好买卖，你去看那种大医院，特别是宇宙级别的医院。大家都知道郑州，应该都知道的那家医院，我曾经第一次来河南做医疗行业调研的时候，我得去宇宙第一大医院去膜拜一下。然后我就去了，当时我记得是秋天的时候，那天有点冷都广场上铺着铺盖卷，以S形排队，震撼吧，过年时间的火车站也不过如此。别说老外来了得用震惊体做标题，我都震惊。就这种情况，大家觉得医院这买卖能差吗？这生意太好了，你再去下面的基层医院去看一下，县里的医院，虽然它医疗水平不咋地，头疼脑热的一个人让你花个一两千还是妥妥地，天天跟过年赶火车一样。但你看医院的财务报表，大部分是亏损的，小部分是微微盈利的。不信大家可以找一下，你身边的医院盈利的并不多，盈利水平能超过5%的凤毛麟角。什么原因呢？

咱们国家公立医院的主体类型是非营利性事业单位，事业单位分三种，一种就是说是全额财政拨款的，一种就是自己经营再另一部分财政补助，一种就是全市场化。医院就属于第二种，财政补贴一部分，然后你自己解决一部分，但实际上除了这种大型三甲医院以外，地方性的这种医院，我指的地方上医院就是指县里边的和乡镇里面的这些医院。地方政府补助很可怜的，一家县里的医院一年大概能补个十来万，二十来万，大概就补这个数，聊胜于无吧。但地方政府也是有话说的，他说我的补贴形式是多样的，难道医保补贴不算吗，这个大部分都被医疗终端机构拿走了啊。 对医院来说，病人那么多，为什么不赚钱？大家有没有思考过这个问题？感觉药价降了，其实也不便宜，诊疗费用也很贵，为什么就没挣到钱呢？我还以驻马店的某些医院为例，因为我去了那个地方医院，我做了好多调研，同样是当地的二甲医院。民营的医院平均利润大概在多少？我说这是净利润大概在15%-25%是属于正常的。我说的非莆田系，院长大夫也都是科班出身的，也都是原来在公立医院干领导或者是大夫出身的，正儿八经经营的医院。正常的净利润应该是15%-25%。我们说医疗这个行业，咱们说的都是终端，医疗终端大概是分三大类，一类就是我说的医院，药店算零售类，再一类就是小诊所。由于医院占到了整个医疗市场85%以上，重点说医院，也是大伙最感兴趣的领域。

我们很多同行也知道医院没利润，但有流水，认定这种项目特安全，很多人都这么认为的。但是从上年到今年，很多医院出了很多问题。湖南冷水江某医院，唐山某央企控股的医院，唐山某民企控股的医院，重庆某军医院，福建某公立医院，无锡某上市公司国企控股的赫赫有名的医院。这你看，这些医院要么公立，要么就是央企控股的大医院，有个民企控股的医院，在当地也算做的不小的，这都出事了。那就找找原因吧，流水有问题吗？没问题。甚至有一些这种央企控股的医院还赚钱。问题出在哪？问题出在医保上面。大家做医院其实往往最容易忽视的就是这一点，就是我们看到的现象门庭若市。我们去医院看病，医保卡一刷，该我们支付的部分我们当场付了。医保报销的部分他要几个月之后才能拿到。日常经营他回来了一笔款，用脚指头想都知道，医保给它报销回来，这点款他一定不会先付给供应商的，更不会说我优先考虑先付给金融机构。正常人都会先发工资，一般情况下民营的二甲医院是综合类的二甲医院，它的整个医生队伍和后勤队伍的人数大概在大概在300人到400人之间，是属于很正常的，公立医院大概在1200人属于正常。我记得前年的时候去三门峡那边，好像陕州区那边有几家医院也是二甲，我去看他的医院的经营情况和财务报表情况，二甲医院亏损很多。最大问题就是人员严重超编。因为他二甲医院规模偏小，他干到了1800人。对一家区域的二甲医院是很夸张的，所以当时我我能看到他这些各种数据之后，我断定医院一定会出问题，而且会出大问题。

所以大家对医院的认识要客观去看待，你不要光看表象，看门庭若市。所以医疗终端行业大家就说是一方面要对医院有一个客观的认识，第二要找一些参照系，民营医院是我们忽视的市场。对一些我们传统金融机构来说，我不做民营医院，无论就是说你莆田系也罢，不是莆田系也罢，我不做没有关系，但是你要知道正常的医院经营的标准和水平在什么地方，这一点非常重要，对你判断这个项目的优劣特别重要。 另外就是我想替所谓的莆田系在这里澄清一个偏见，不是所有的莆田系都是黑医院，那年闹得沸沸扬扬的『魏则西事件』的确是莆田老板做的，莆田系内部也是分层次的，很多莆田系医院也是正儿八经的干医院的，他们其实也瞧不起那么胡搞的老板们，甚至有点痛恨他们坏了名声。尤其是服务方面，做的非常好，在一些专科领域做的也很棒，我去年去成都接触了一个当地莆田系的老板，人家在骨科领域做的很牛，全四川排第三。莆田系把医院做上市的事情又不是没有，因为医院这个行业市场化严重不足，他们在探索的方面给我们国家的医院改革做出过贡献的，我倒认为很多问题不是出在要做医院的莆田系资本方面，而是出在监管方面，监管喜欢一刀切，一刀切多简单啊，分门别类，仔细甄别多费劲啊，有那功夫监管机构还得去学外语呢。所以，板子只能打在莆田系身上咯，这有什么稀奇的。

最后关于医院这个点，我要跟大家聊的什么？圈子， 医院那个圈子是很有意思的。首先医疗圈子里面大部分人都特牛，大家想一想，本身大夫的都是高学历出身，高素质高文化的人，上大学本科研究生都比你多一年，所以这帮人都是知识型人才。对于很多他所从事的领域又是专家级的人物。这次疫情也充分的证明了，这批知识分子已经非常敬业的履行了他们身为医生的职责，先允许我为我们勇敢，敬业的医护人员致以崇高的敬意。 如果你去管200人的医院，可能比管2000人的公司难度都大。因为有些这些大夫或者是这些专家，那是油盐不进很难说话的，有的院长面子都不给的。我曾经在在山东一个地方，当时我记得我跟院长在谈事情，然后有一个大夫进来，说好像是院长给他批这个东西，他觉得不合适，院长就说两句，这大夫说 你觉得你行，你干。当时就只能苦笑了，没辙。他在这个领域里面人家是专家，所以医疗的圈子，咱们金融机构一般很难打进去。你很难跟医疗圈的建立一个非常深入的联系。好多人就觉得我认识医院的人，我找人插个队挂号。看病这个没问题，但你说这张院长我跟你谈笔融资。对于公立医院院长来说不想扯这些。好多这种公立医院说实话，他其实不需要融资，但你也别认为医生谈钱俗气，都是俗人，俗物自然少不了。现实情况是大部分医公立医院的融资都是给政府背债的。我政府要钱，你医院是好资产，你融资之后，政府承诺还款。融资租赁公司知不知道？或者银行知不知道，他知道，事实情况就是如此，但是最后还的时候医院也不管的，就是你政府用的钱你政府还就得了，反正我是医院，政府不能看着我被执行，法院也不好执行。

所以你看很多医院的报表负债率高，融资额度很大，你按照医院本身的流水测算和他发展规划的话，他要不了那么多钱。因为医院本身业态造就的。就是说我医院每天都需要采购，每天都有支出，但是每天也都有很大的流水进来，你想让他在他的账户上累积一笔钱，并不是很容易。但是他每天都会累积。这也就是为什么融资租赁这种工具，它能在医疗行业吃得开的一个很重要的原因。首先医院是主体决定的，它是非营利性的事业单位。非盈利性的事业单位代表什么？就是它土地和房产，是医疗目的，往往很多都是划拨的，这些东西没办法办抵押，传统的银行如果做抵押贷款的话，这块东西是没法用的。而对于银行来说，除了土地和房产以外，去执行什么？最值钱就是设备。你要上这种16排，64排的大型核磁设备，那一台可能就大几千万上亿。但是一家三甲医院来说，至少都得有六台。六台利用四台，备着两台，一般就是2:1的比例，用两台备一台。所以他这个设备在之前，我们租赁恰恰能解决他的问题，这是第二个重要原因。第三个重要原因什么？第三个方面就是咱们刚才谈到的，我们处理的还款方式适合医院，传统银行给医院做一笔贷款，一年之后还回来，医院可能要提前2到3个月给你做归集，对他来说投资成本不划算，或者说是提前做截留，对医院来说是影响它的经营。融资租赁的方式呢，每个月还点，每个季度还点，对他来说压力不大。这也就是说融资租赁为什么能在医疗这行业做开的另一个重要原因。所以大说，一个医院，一批设备，海尔做了远东做，远东做了平安，平安做了地方上一些小租赁公司跟着做，做了什么东西？做的都是同一台设备，那一张发票押了多少回了？七八回都不为过，很常见的一种现象。医院的领导知道，我们租赁公司的领导他也知道，银行更知道。但是为什么要做呢？流水好，能还钱，设备不够，只能就是这么做了。所以上年银监会下文要清查这种融资模式，关于医院设备重复抵押的问题，对很多的融资租赁公司构成冲击。

据我所知，现在已经有处于中上游的融资租赁公司，开始清退医疗行业了。所以医疗行业终端这个领域，大家看待业态的时候一定要综合、客观的看待。 既然大家可能对上篇我提到网红药企这个事情这么感兴趣，我跟大家分享一下。网红医药公司，我去做过尽调。这个公司是福建某医药企业，公司名义上老板是位85年的女士。你说她狗屁不懂吧，可能有点冤枉，但是一些药品的名称根本说不上来。大家觉得奇不奇怪？就是说如果说我们作为金融机构，我们去做尽调的时候，我们看到它的法人，它的总经理，对医疗行业一切都不通，会不会有疑问呢？你不是经营个小买卖，不是路边摊，你是一个经营年收入几十亿规模的大型药品企业，如果说她对医疗行业一窍都不通的话，作为金融机构的从业人员，咱们是不是要画个问号呢？他们给的解释也很好玩，说我不用管，所有事这都我爹说了算，我就名义上挂个羊头。

那你找懂行的出来行吗？我总归得知道你的企业是怎么运转的，你说清楚你的公司怎么回事，这是个基本常识。做尽调的时候，没有人跟我说清楚。我相信其他的金融机构去做经理的时候，情况不会比我好。因为我问的很多问题，从来不是那些官面上的，大而化之的那些问题，哪些问题我不用问，我自己会看。我往往问一些细节问题，比如说你的标准冷库的单位产值，在新版GSP医疗证书的大背景下，一大部分药品流通企业你得满足GSP的规定。

就是说你冷库的平米产值，甚至你的冷库的温度总知道吧，他只要是这个行业的人，他一定会懂，因为这个账他必须得算。如果不懂，这个问题就大了。如果一个企业它的销售收入大概在10亿多的时候，加上它有特殊类的品种的话，比如说像管制类，麻黄精这种麻药之类的这种，和一些生物试剂类品种，再加上常规药品，冷库面积，一般情况下得在3万平米左右，这是个非常重要的指标。我不知道咱们这里边有没有人去福建这个网红药企做过尽调，我估摸着可能有他的冷库面积只有4000平米。 上下三层和一层有什么区别？如果你做一层的话，你的成本要比做多层的成本至少要少三分之一。为什么呢？因为做冷库，如果我是个大平层，我做保温是好做的。我如果说是个上下三层，我要做保温，是非常难做的，成本是非常高的。对于一家大型药企来说的话，大家可以去华润，国药这种大公司，去他的库房基地去看，你看看他有没有多层的这种轮廓？很少很少。太不划算了，成本太高了。那么他只有这几千平米的冷库，年销售收入干到了六七十亿元，太玄乎了。

他当时的解释什么呢？就是我们做的都是高新药，高新药品我们压根就不囤货，有一部分库存就行。如果医院这边订，我那边就从厂家直接发给医院客户。就是我大部分的产品在途，还有一部分是在上游供应商那里。咱们做供应链金融的，如果说一个客户告诉你，我的货都在我的上游供应商那里，大家第一反应是去看看上游供应商到底什么样的吧，为什么呢？大家想一想，如果说他年销年销售收入60个亿，代表什么？大概一个月五个医，对不对？五个亿一天走多少货？冷柜火车得排多长的队伍啊？那上游的物流发货应该非常频繁啊，量也很大啊，就他提供的那些物流单据支撑的起来吗？这点单据那不是卖药的，是卖黄金的。平均每天销售额是1700万啊，大家当粮食吃也吃不完啊。 假设我们拿到了他的销售流水来看，测算它一批药品的价值，那么就能测算出来他一车货大概多少钱？是不是一车货多少钱，我就去你的供应商那里，前五大供应商占了整个的供应量的75%以上。那么我一一划分，一天往你这走多少车，我都不用接触厂家，我就在门口呆着就行。所以我当时我就没去上厂家，因为我觉得没有必要了。但是作为咱们金融机构，我应该有意识去看这个东西。

第三点就聊什么，我相信很多人会有这个疑问。第一网红药企对下游医院有没有合同？有合同。有招标文件，有中标文件，有合同有订单，有没有流水，有流水，有没有发票，有发票，有没有验收单，也有验收单，有没有历史付款的流水回单，有回单，是他给我们提供的吗？不是，是我们自己去银行打出来的，流水显示这笔钱就是从医院回到药企的。大家觉得这个事情有意思了，你能核实的贸易环节，我们着重的贸易环节，好像都是真的。也就是什么，也就是说我们从传统的核实的角度来讲，我们找不出毛病来。我们强调的单据勾稽关系似乎没问题。我刚才说的一套东西，招标文件对应中标文件，中标文件对应合同，合同对应订单，订单对应多批次的送货单，送货单对应验收单，验收单对应发票，发票对应流水对账单。这一套逻辑关系大家认为没有问题。这会有多少单据呢？一个亿的订单金额为例，应收账款为例，会有多少张单据？大概在8万张左右！正常情况下应该在8万吨左右，但是这个网红药企不一样。网红药企的发票是多少元版本的呢？是千万元版本的。也就是他一张票开9999999元，发票是有发票号的。就我这张发票我开出去，它对应的是哪一些药品？药品是有批号的，一张发票要涵盖多少订单，订单下的品种和批号应该是对应的起来的。

如果说生病了，买了和药品，就说你拿到这盒药之后，你看药盒上它有很多有意思的地方，有这个厂名，有批号，有成分，有用量，有厂家，还有二维码，条形码。这个条形码上面就有一个叫药品电子监管码。药品电子监管码，你把软件下载来之后，又能看到药品是经过几个流通环节。我们做医疗行业供应链金融业务的同仁们，其实没有几个人能跟我说清楚一盒药品的上面所有这些文字的意思，这些上面载明的这些东西到底代表什么？说的清楚吗？绝大部分人说不清楚。所以在医疗行业吃亏是应该的，他以专业的骗你不专业的，不一骗一个准能对得起他多年的经验吗？， 大家知道基础药物是什么意思吧，大家可以去原来的卫计委，现在的医保局去查目录。为什么要去查目录？首先你要确定它供应的药品是属于基药还是属于高新药，要为什么要这样确定？因为基药的利润大概就在5%左右。会有差别，但是差别不大。如果说你发现他把基药卖成了200%的利润，那就完蛋了，这个业务就有可能有水分了。现在这个情况下，不可能把基药做到200%这个水平。高新药有没有可能？理论上是不可能的，现实中 200%不夸张，做到1000%都比比皆是。

那么网红药企强调他是做高新药为主，我把你的药品批号拿去国家医保局，或者是卫计委去查你的批号，是不是在高新药目录里面。如果是，你的利润解释还合理，如果不是，这里面就是有问题的。 还有一点，就我刚才说这个疑问，大家有没有想过刚才我们说那个问题，大额回款流水怎么来的？大家有没有想过这个问题呢？它这个医院是假的，你可能说老王喝酒喝糊涂了，别扯了，客户怎么可能是假的的？问题是医院怎么会有那么大额的流水，从医院回到企业账户上？有人说是从医院那边盖了章，融了这笔钱到期之后，我企业把它堵上，不就得了吗？反正我也还上钱了，一天吗？一次吗？一百块吗？那可是大几十亿啊？从没有业务关系的医院凭借关系从医院走账，做不到的！但是人家看上去就是从正经从医院的账户上走的流水，有没有人能想明白这个问题？看来大伙也是没想明白。这个问题说实话，我也琢磨了好久。后来我想明白了，你整天巴巴的给人家讲保理的销售分账户管理，我怎么就没想到自己的客户可以用销售分账户管理来反过来套路金融机构呢？我家知道销售分账户管理的概念吗？基本你把它理解为这个集团需子账户就OK，一个实体账户项下挂N多的虚拟账户，我可以让它显示的都是虚拟账户的名称。这是我们经常管理客户的工具，反过来被客户管理了，而且我们自己还没识别出来。

还有最后一个要命的。什么呢？发票。我如果说我今天开一张100万的发票，我把它红字冲销了，这个你去跟税务局去沟通解释，我估计问题不大。但如果说这个月我开了一个亿，下个月我还开了一个亿，我还把它冲销了，在下个月我再开一个亿，我还把它冲掉了。这个问题就很大了。一般税务局是不敢给你兜着这个事情的，尤其是金税三期上了之后，这个不是人为能消掉的，是机器自动跳出来预警。 这个业务它所有的销售都是有发票的，而且发票里面的备注栏里都是很清晰的描述了药品批号。如果他做几十亿的融资，都开了发票，这些发票如果说我今天开明天销，认为税局会替他遮掩这个事情吗？一定不会的。其实发票我自己去核实过，真的，起码在我们做业务的时候，是真的。可见，七分真三反甲的东西最难分辨。也就是说企业下了血本了，按说17%的增值税加一堆所得税，再加上融资成本，融资成本其实不低，算下来肯定奔30以上去了。

网红药企这个业务，他的疑点非常多。大家不懂医疗这个行业去做，都是根据我们的业务指引或者风险上面的一些指引去做，但是更深入的更细致的一些东西，我们看不出问题来。我们自己的人员除了上述所说的行业风险，客户风险没识别出来，还有没有别的问题呢？ 我们刚才聊了医疗行业的风险没识别出来，其实就可以概括为不懂供应链，不懂供应链怎么能做好在供应链基础上构建的供应链金融业务呢，我们一直呼吁从行业里来，到行业里去，做企业不能单纯看企业，要跳出保理看应收，跳出企业看行业，跳出金融看产业。那还有没有别的原因呢？有啊，最基本的基本功不扎实就是问题啊。

应收账款在医疗这个行业普遍存在，医院给供应商下了1000万的订单，我供1000万的药品，然后供应商把1000万的发票给医院开出去，但是医院在三个月的账期之后是不是就会付1000万的货款呢？大概率不会，医院可能说这个月没钱，先给300万吧，供应商收到300万之后怎么记账？挂起来，应收还是1000万，因为我1000万的发票开出去1000万没收回来，我必须1000万都收回来才能把1000万的应收销掉，先挂300万的账吧，这张发票对应的订单什么时候全回来，再把这个账给销掉。但是医院实际欠了供应商多少钱呢，1000万减去回来的300万，还欠700万，报表里还是1000万。好了，保理公司来了，这不应收账款1000万么，咱给他打个9折，融 900万给供应商，各位听出问题来了吗？。

行了，那这个课题我们提出来了。那么既然说我一张订单对应了1000万的发票，但是他只回了300万。大家注意医院回款的时候，他可不做任何标志，就说我这300万是哪个合同的，哪个订单的，哪张发票的，医院可不管这事。医院那只有一个余额，就是我欠你多少钱。那么你就纳闷了，我再核实应收账款的时候，这个回款假设我能查到的情况下，我如何认定？300万它对应了哪一个合同的，哪一张订单，哪一张发票的呢？这只是一个很简单的业务场景，如果是100张订单，对应了10家医院，且这类业务每天都发生，你怎么确认你的应收账款实际总额是多少呢？如果说我们的付款周期是一年的话，那么我有365*100张1000万的订单都没到期。那么剩下的700万什么时候回？如果是拆开分阶段回呢？你觉得这个假设性的问题，实际上他是普遍发生的问题。这是不是个很难理顺的课题，很多人就说理不顺就不理了，我干脆就打个包，管你多少应收，多少发票呢，我核定个数就行了。那你是不是违背了供应链金融的三大原则中的自偿性原则呢？自偿不是说医院把钱付了就算自偿，而是要对应你的贸易关系付款才算，要不然，你的风险架构就废了。保理池做起来难度是相当高的。简单粗暴的做法你听上去好像是正确的，但实际上是一派胡言，胡说八道。为什么这么说？这个里边衍生出来的问题更多更复杂。

大家就看一下，现在市面上做池保理的产品，有一个算一个，你去研究吧，没有经得起推敲的。我就拿这个兴业证券做的九州通应收账款池保理的ABS给大家讲一讲。大家看了看过这个钱怎么还呢？兴业证券把九州通供应的298家医院的应账账款装到一个SPV里面，然后根据这些资产的评级发行ABS。大家都知道，医药流通企业有个在地原则。什么叫在地原则？就是说我北京的医药公司想到郑州来摆摊卖药，门都没有啊！必须得先在郑州注册公司，拿了药品经营许可，拿着招标中标的资格去医院开了户，我才有资格去做药品经销。 两票制的情况下，集团内部流转算一张票。如果说我是银行，我给九州通做集团授信，集团地下的子公司转授信就可以了。但是如果说我做abs，就有发行主体的问题，谁是发行主体？我不能说郑州子公司，你当发行主体，长沙公司你当发行主体，武汉公司你当发行主体，各个子公司理论上都行，又都不行，必须把应收账款合并到集团公司来发行才可以。

应收账款委托转让，委托管理的概念，就是说我子公司的应收账款先转让给母公司，它毕竟是两个法人主体，这个手续是必须具备的，然后母公司持有的这些应收账款进行ABS融资。最关键的时候还钱怎么办？下面可是有298家医院作为回款主体的啊。咱们这里面有银行的朋友，应该明白跨行跨区域的时候，账户集中管理的难度，这其实也是个大的科目，我们有机会也可以细说。那么我有工行的，有农行的，有信用社的账户。医院呢，有给支票的，有给银承的，有给现金的。还款怎么办呢，是不是有点纷繁复杂？对于九州通这种大企业，他下边298家医院天天有银行账款产生，就天天要开新的发票，天天要送货，天天有应收账款到期，回来的钱到底是哪一笔的钱，要对账；到了ABS的归集账户，我还钱还是不还钱？还要怎么还，不还是什么规则？ 假设我还了。好，这钱你得到SPV账户里，我回去要做清算，那行了，我好不容易融二十个亿，回来钱就还，这不合适吧？融资的目的没达到啊！那就是说这个方案不行。要不钱从医院回来了，也不管了，先不还。我拿新的应收账款，新的发票入资产池，替换灭失掉的应收账款债权，想法很美好。那你总得还钱吧，什么时候还钱？假账期是一年期的，一年到期之后怎么办呢？到期那一天第365天20个亿能一个时间点回来吗，可能吗？别扯了，根本不现实。

所以我们看九州通这个ABS产品，最后三个月是归集期，每个月归集30%，不够了就自己补。保理是供应链金融中的一个产品，他遵循的三大原则之一是贸易自偿。这个叫自偿吗？这不是。我说白了，这就是仗着有九州通的信用，发了一个信用的ABS,严格意义上说这并不是供应链金融的ABS业务。这个资产池是我们说的池保理的常用构建方式，但是想把它做起来，难度是相当高，相当大的！目前我们的操作水平和产品管理水平我可以不怕得罪人的说，绝大部分机构根本做不到，起码在医疗行业是很难做得到的。这是一个非常简单的一个案例。

我们说个复杂点的，我们如果说拿一心堂来说，接近2万家药店。这些药店是分布在不同省份的，也就是说一心堂药店的医保定点是分布在不同的政府部门手里的，某几个省，某几个市，某几个区，那么你要给一心堂的药店做医保融资的时候，你面对的下游的客户，可是几万家。这类资产，如果你做池保理产品，后端资金我们都可以先不考虑是什么方式进来，难度可不是一般的大，自己想象下吧，298放大100倍，你管理下这个应收账款资产，并且把他具有金融属性，你如何管理。 咱们做企业的，没风险的生意没有，尤其是做金融的，本质就是经营风险，在利润和风险之间走钢丝，走好了，你发财，走不好，人家发财。那么我们所关注的医疗行业，最大的风险是什么，是政策性风险，这个风险不同于咱们刚才谈到的那些问题，这种容易引起系统性风险的政策性问题，我们几乎没有预防能力，大部分工作只能规避，预防。

目前政策性风险其实主要是三方面，一方面就是营改增，营业税要变成增值税，这个风险对于医药分销企业影响非常大。大家想一想，药品行业最大的利润分配阶段就是药品分销这个领域，药品厂商把药品给了经销商，经销商把他给了医院。假设厂商将药品十块钱给你的，你卖了医院一百块钱，赚九十，但现在我90块钱我要交增值税，这对我利润冲击多大啊，能不能解决，一部分可以，不过难度越来越大。

还有就是说是两票制的问题。就是说母公司要把药品卖给我的子公司，子公司要把药品卖给省代，要卖给我的市代。现在两票制下，这个模式不行了，大规模的合并倒闭是趋势。那就造成今天我们看到的一些所谓的区域龙头医药分销企业都要死。要么自己死掉，要么被别人兼并掉。中国的药品分销企业，上年统计大概是29000多家，截止到明年年底，要压缩到多少呢？15000家左右，也就是说压缩一半，有一半企业要死掉，或者被并购。所以这个时候大家做药品分销这个领域要慎之又慎。它的垄断规模，销售区域、医院开户数量、品种数量、中标情况成为重点的考量对象。

药品从厂商出来到老百姓这里，只有两张发票，厂商要给经销商开，经销商要给医院开一张。有些地方要搞一票制，他们的理念非常好，就说是没有经销商赚差价，这是最近很流行的观点，也是我最讨厌的观点。经销商为什么存在？没有经销商赚差价代表什么？代表没有流动性。经销商在中间负担的就是流动性。大家想想是不是，经销商把上游药企的药品款垫付了，把下游医院的账期扛下了，我赚的就是这个钱。没有经销商赚差价就没有流动性，理想是丰满的，商业是现实的，没有中间商医院能现钱现货给药品厂商结算吗？哪个做得到，所以吹牛，拍脑袋，害死人啊。还有，打破了这种原有的商业规则，他只想到了好的一面，但是没有想到坏的一面，喊出没有中间商赚差价的那个不要脸的，自己成了最大的中间商，是不赚差价了，赚服务费去了。

咱不说一票制了，咱说两票制这个事儿，厂商把药品给经销商交商转给医院，这中间有什么呢？省代没有了，底下的县级代理也没有了。怎么办呢？比如说我们江西的某药厂，在全国自建网络，这个成本是非常高昂且低效率的。每一个药厂都在全国建立网络，这现实吗？如果我只有一个品种，这成本就高了去了，那这个成本谁来买单，最终还是吃药的人买单，你违背市场规律拍脑袋做得事情，市场最终会拿板砖给你拍回去的，只不过市场就不那么温柔了，拍你个七荤八素，脑花四溅也不好说。 大家不要小瞧医疗这个领域，医疗这个领域往往是地头蛇经济，我可能是国字头大央企，但是我去新郑，我不见得能打得动当地的小经销商，这个现象比比皆是。医药代表他们做医院的工作是非常耐心，非常细致，非常绵长的一个过程。院长家里吃个瓜，他本人都能送去。咱们做金融的，我自问我做不到，是吧？咱们虽然说也是有时候当甲方，但是实际上也是到处装孙子。见了好企业也是也百般求，人家整天哭着喊着跟咱们要钱，咱还不想搭理。 大家知不知道大量挂票的，干不下去了，他有资质，我就挂在他底下，营改增后，我就是挂在你名下，这个医院是我的关系，你拿着公司给我开发票，结回来的钱你单独开账户，我自己拿走了。有这个现象存在，而且之前占比还不低。所以人家是很巧妙的用了别人的流水来资金融资，这就是咱们一开始讲到的网红药企用这个办法冲流水，搞融资的手段之一。那么你怎么区分挂靠和自营？什么办法呢？汇款账户，你看这钱怎么流动呢？正常的医药公司5家医院回款，进一个账户，进两个帐户，三个账户很正常，然后向上游厂家进行采购。但是挂靠公司，钱可就不全是付给厂家的了。谁家的孩子谁领走，谁的钱谁拿走，所以看他的流水流出的过程是不一样。但是挂靠我说实话了，咱们干金融的同行好多人是区分不出来的。

那么第三个问题是什么？就是咱们说医药流通类行业大的政策层面，GSP的标准问题，鉴定证书目前是采取了全国统一上网的原则，就是所有的监测验收都这个数据全部都是直接挂网。而且第四版和第五版甚至第六版，它的整个的时间间隔周期越来越短，就造成固定资产摊销出问题。原来企业做了一个冷库，减值周期是5年，现在3年，我就实行了新版的GSP，那么我原来投资的冷库又得改造，资产还有两年没摊销完，还得继续投入。不搞就拿不到GSP资格，就失去了做药品流通的资格了。 所以三大政策性的风险对药品流通行业来说是不可逆的。未来就说是这种区域垄断或者垄断的这种局势是比较明显的，其实这也正常，因为发达国家药品流通的垄断程度是非常高的，基本上美国是95%还的药品，是由两家医药公司完成的。中国的前三大，比如说华润国药上药，这三大市场份额也就占25%左右，其实15000家还是多，砍到一百多家可能会好一些。

那我们扯了半天到底什么结论呢，流通行业在整合，风险不小，做供应链金融业务需要谨慎，小流通企业不要碰，他会死去的，你别给他垫背。医疗这个领域其实挺有意思，国计民生的大行业，我们在石油领域，谁最强，三桶油对吧？还有我们在金融领域谁是宇宙第一大行？工行；我想问问各位，我们在制药领域，哪个企业最厉害？咱们制药领域以前老说厉害了，我国实际上在制药领域，距离国外的差距熊有点大，尤其是美国。诶，我们一年批准的新药注册数量和仿制药的数量有上万，美国一年就20多个，这不是我们强悍吗？我们的药品研发支出占比4%左右，美国是26%，我们用美国的七分之一的研发支出研究出了美国500倍新药，厉害了吧？但凡脑子没被驴踢黏糊的，都知道这是扯犊子的！我们那些号称前几大的医药类央企，出来走两步吧，说到家也不过是个药贩子，研发能力不敢恭维，这就算是我们顶尖的医药企业了，这个领域不想多说，比流通环节痛心疾首，说多了回头主办方再不给我讲课费！ 真正的要和国外的两大药企巨头比起来，人家是姚明，我们这前三名也就是个武大郎吧，比如某婷，这个药品，我去看它整个生产过程工艺，包括实验室的规模，我的感觉是有点不思进取，就它整个技术什么的还是05年的技术，13年我去看，八年之内没有新的技术更新和改良。

为什么？原来都是政府采购的？妇联，红十会他们这些采购，他也没有什么市场动力，这两年还好一点，就是整个推向市场化。所以当时我就看到整个医疗制药行业在这方面的科研投入，生产运营，我虽然说是作为一个局外人，我都特别替他们担心，特别着急这事。我一想中国的制药行业如果说发展不起来，你光卖药卖的多，或者说是我终端看病看好，从根子上是被人掐住脖子了，你的药品的源头上被人掐住脖子。但是可喜的是什么？可喜的这两年就在原料药的领域，中国取得了一些不错的进步，像辉瑞，葛兰素史克这些药品公司，它很多的药品原材料是从中国买的，而且原材料的加工，半成品加工也是中国企业完成的。严格意义上说还处在代工阶段，因为整个的药品的研发过程周期特别漫长，投入特别大，失败的风险也很高，审批成本也不低。

行业里面有句话叫“三五”，哪“三五”就是一个一款新药品，如果说要开始到临床阶段了，都已经过研发阶段了。第一个拿5000万资金来做临床实验，第二个找5家大型的三甲医院配合你。所以大家会经常去让中大医院，北京301、协和的医院，你会经常在看大厅里面还有易拉宝海报，就是某某要招募志愿者实验新药品，对于有些人来说，那就是最后的稻草了。第三个就是5000个实验对象，三个原则。这三个目标走下来，五年终做完就已经相当不错了，新药上市基本上都奔着十年，把这个做完。

所以制药领域咱们刚才说的大部分其实都是西药，西药牵扯原材料，半成品，那么中药这一块，它包含了就说是中药制剂，中药饮片和有中药的工艺这几个概念。这两年中药做的是越来越好，就好多以前中药特苦的很难以下咽的，现在逐渐的开始制剂化，胶囊化。这样就说是重要，这两年进步和发展比以前要略微强一些，但是整体上来说还是比较弱势的。至于说重要到底能起多大作用，我声明啊，我不是中医黑，我也不愿意讨论这个问题，说多了就是猪八戒照镜子，里外不是人。

中药这些年发展主要得益于什么？主要得益于咱们国家医保政策对中药的倾斜。大家就会看到一个现象，到大型医院我去就诊的时候，现在越来越多的医院开设了中医科，中药中医按摩针灸这些项目都可以上。它背后是有深层次的原因的，国家医保对药品这一块，其中中药这个领域它的报销比例很高，那么达到90%到95%的报销，因为报销比例高，所以医院肯定乐意上；还一个就说是医保额度的问题，这家医院今年我们定了一个亿的医保额度，对于医院院长来说，你给我定一个亿，我花8000万，是傻子。但是花超了，成本怎么办呢？我要花一亿二这里边有一亿是成本，医保只给报一个亿，那我就不赚钱了，肯定不行啊！怎么办，那就上低成本项目，比如针灸，比如按摩，比如中药，大家看一看医保政策的一个小调整，马上在基层医院得以体现出差异来了。

制药领域治疗领域还有一个重要的一个领域是制剂和耗材，制剂几乎市面上所有的自己99%的成本都是一样的，都是水，只有那1%是不一样的。但是起到关键作用也就是1%，说这话不是否定人家这制剂的价值。 现在大家有没有一种感觉，你去医院看病的时候检查过，拍片化验多了，是不是？为什么呢？我们还得说医保，因为医保定了药占比，也就是说什么药品在你医保报销里面的比例不能高于多少，但是我医院又得把医保的钱给用掉怎么办？化验啊，拍片啊，这东西成本低，一个制剂它进来的价格本身差异并不大，验血的跟夜尿的跟验其它体液的制剂的成本差别不大，但是卖出去价格可就千差万别。还有就是上设备，上了设备耗材就出来了呗，这都是赚钱的点。不过最近耗材也要整治了，也出了一些着调不着调的政策。因为有家里人是大夫，在基层医院工作，我跟他聊天，我说你们乡镇卫生院你们也上大型核磁设备吗，他说想上，不上了，没有人能看懂。我问你们一年能有多少收入，他回答千七八百万，我说一千七八百万，你们上一个6000多万的设备却没人能看懂，这什么年月能赚回来钱。下边的乡镇医院，大家不要觉得乡镇医院现在条件多简陋，我老家江苏的基层医疗应该算全国比较好的，整个东部沿海地区的乡镇医院也不算差，人家也是该盖盖楼，该上的设备也都上了。

远程医疗项目大家有接触吗？远程某公司，我跟他们也聊过好久。他老板应该是出身于药代，他跟同仁医院关系特别好，他的主要商业模式是，我给你基层医院上眼底照相机，然后你给我签远程医疗协议，再然后挂个同仁医院的牌子，每隔一段时间我组织专家到你这儿来做诊疗活动，给你引流吸客。有一些县里边的这些医院，一说要某某专家来坐诊，提前多少天都要打广告，然后把这病人都收了来，就搞这个东西。商业模式你刚开始听的时候没有问题的，就是觉得挺好，大家合作满意。 你买我设备，我这设备可能10万块钱买的，卖给你20万。为什么？我中间加了N多的这种服务价值在里面，你从这个角度来说，它合理。但是为什么搞不下去了呢？最大问题就是他把有限的，稀缺的医疗资源，商业化复制。同仁医院看眼科的就那么几个专家，北京天天都排队找不着人，你让他天天到一百多家医院里边去给你做所谓的会诊，不现实！

第二个就是资金流出问题了。一般情况下这种基层医院是不会上眼底照相机的，基层医院眼科最先进的设备是什么？手电筒。大伙去基层医院去看病的时候，有没有发现眼科还有更高级的设备，是不是拿一手电筒往这一照，有些毛病必须得用佳能的或者尼康的眼底照相机才能拍出来！但这种诊断呢，一般没有受过专业培训的眼科医生他也做不到这个水平的。所以最后医院上了设备，但是我没赚到钱，所以我不还钱，我还没赚到钱，我还你钱，没门。现金流就死掉了，就出事了。 那么在初始端这块还有什么？还有设备，就是医疗设备和医疗耗材这方面，其实大家常见的医疗设备都是主要是大型设备，百分之七八十上的医疗设备，生产都是在咱们国内，但技术都是人家的。什么西门子，通用，东芝这些设备都是在国内生产的，国内原来的一些代工厂商也都纷纷地就加入到生产这个行业里面。像东软、威高、贝斯达这些企业也开始在做这种大型的医疗设备，但是大型医疗设备的关键技术现在还大部分都是掌握在跨公司手里面。最后一块就是医疗服务这，医疗服务的领域非常宽泛。大家如果在大医院有看到这个现象，就说是好多老百姓看完病之后去复印病历去，为什么去复印病历去呢？如果我从三门峡来成都看病，我必须得把我的病历复印了，拿回来我的社保所在地去报销，牵扯到异地报销的问题。异地报销又跟另外一个制度是牵连在一起的，就分级诊疗这一块。

由于全国医疗、医保系统不联网，不光是医院的系统不联网，是医保系统不联网。我们所有的医疗政策都是国家卫计委出的，但是医保局的领导他并不知道，我这4.6万亿都花哪去了，他只知道个大概的数，江苏分了多少，河南分了多少，医生用了多少，病人用了多少。但是哪个药品花了多少，哪种针剂花了多少。不见得知道。系统不联网。咱们刚才说我要去异地报销怎么办？我必须去复印，把我的病历都复印了，复印不是目的，目的是让医院给我盖个章，就代表，你在我这医院看这些病，花了多少钱，回去报销去吧，回去报销的时候你个品种的药品郑州在医保目录里或许能报，到了成都或许就不能报，就这个模式。

联网的问题是怎么那么难呢，现在虽然说国家现在宣布好像是九省联网了，联网就是就是部分医保项下的报销可以实现异地结算了。医保不互联会造成很多问题，其中有一个最重要的问题什么呢？套保！大家会听到新闻说某某莆田系医院又套了国家多少医保，正经干医院的那些莆田系老板对魏则西事件的那个背后老被也是瞧不上，协会都没让入的。有人专门是买身份证，收集身份证，有人专门是做病例的，有人专门是做医院沟通，这一块是一个产业链，系统联网了之后也会一定程度的解决这个问题，就说你张三今天拿了你的身份证和医保卡在郑州挂号住院，你不能明天跑到北京又去住院了，就是原来不知道，联网后那肯定能知道。 尤其是区块链技术和物联网技术的发展，能在医保报销领域会起到非常大的作用，就说是最后国家实施力度和决心，统一全国的医保网络、医疗网络，从技术上来说，或者从行政难度上来说，想做都是能做到的。典型的公安系统户籍联网制度不就做到了。现在一个很夸张的现象是一家医院大概有7到8套系统。一个郑州可能不同区都不一样。也就是说医保、医疗行业的信息孤岛现象是特别严重的。

刚才我们提了半句分级诊疗这个问题。分级诊疗是个好事，为什么？的确咱们现在国家，无论是医院本身还是普通的民众，是存在过度医疗的现象。过度医疗不仅仅是大夫给你病人多开药品，让你住院，还指什么？我头痛了，我感冒了，我得去中大医院去看看去，其实没有必要，我得感冒我去门口小诊所就能看。你看看北京，小孩感冒了发烧了，我非得奔儿童医院去，我非得奔到最好的医院去，作为孩子父亲，这种行为我能理解吗，我能理解，但我不支持，这些小毛病，当地医院能解决。分级诊疗什么意思呢？就说你现在得病了，要在家门口的社区医院先做诊治，社区医院看完之后，他觉得你需要转院，然后再去给你转到大的医保医院去。但是如果你不在社区医院看，你直接去大医院看，对不起，你的报销比例可能从70%降到60%。如果你去了社区医院，可能报销比例是70%或80%，这会给大伙带来什么好处呢？第一个，基层医疗机构会得到更大的发展，这会把病人更多的留在基层，小病留在基层。所以说这就给我们业务上带来的机会，就是说基层医疗机构会更好的发展，为我们的业务提供了一个机会。 第二个是什么？第二个从融资租赁发展周期看，传统的设备该做的都做的差不多了，如果说基层医疗机构能得以发展的情况下，那么新一轮的资金需求会很旺盛。所以这个是我们医疗行业目前的发展的一个基本形状，我是到了从医疗终端讲到中间体，然后讲到这样一个阶段，然后中间用医保做了一个贯穿。

这两天北京民航总医院伤医案引起社会沸沸扬扬的议论，其实从我们记忆里检索每年都能看到有伤医案的发生。今天我不想去探讨凶手个人的心理动机，因为网上这类文章很多，我想就着这个事件来说一说上至总理，下至老百姓总是挂在嘴边的“看病难，看病贵”的问题，为什么会出现这种问题。其实对医疗体制有点认识的人都知道，杨文医生的死是非常可惜和让人悲痛的，孙文斌本质上和过往的人生经历上也非大奸大恶之徒，只是北京一个普普通通的农民，放在人堆里绝对不引起人注意的，是什么原因让这两个人产生了生死相搏的冲突呢，就是那个每个从业人员都知道，却不敢说的医疗体制的问题。而造成医疗凶案的根源问题不得已解决，这类事情就绝不会消除。在此强烈呼吁，加快医疗体制改革，直面日趋严重的问题。

要说咱们的医疗不得不从医保开始说起，因为中国医保支出每年4万多亿，是中国整个医疗市场最大的买家，中国医保制度的任何一点变更，都会在医疗市场形成蝴蝶效应。中国的医保基本为城镇居民医保，城镇职工医保，新农村合作医疗医保，除此之外呢还有公务员全额医保、军队医保、企业医保、国家大病救助保险、商业补充保险等等，上面所说的这些医保资金来源不一样，针对的病种不一样，报销的比例不一样，管理机构也不一样，历史沿革，不同部门之间的划转合并等等非常复杂。所以你看中国的医保种类真是非常繁多，这有历史原因也有现实原因。历史原因就是建国后国家建立起来了庞大的公立医疗体系和企业医疗体系，而且是一杆子插到底，以至于中国的每个乡镇都有公立医院，以前很多村子也都有诊所，而这类公立医疗机构使用的是国家和地方政府的财政拨款，后来就根据病人身份转成了不同的保险对象了。而大量国有企业的建立又形成了围绕国有企业的小社会，企业办学校，企业办医院，企业办三产那个时候特别的普遍，这这些医院最后有的留下来了，有的关掉了。现实的原因呢主要是中国医疗开支不足造成的，不得不对自己的国民区别对待，这里说的医疗开支不足其实是四个方面，一方面是国家财政支出在医疗方面的投入明显不够，原因是什么呢，原因是中国老龄化社会来的过快过早，对医疗服务的需求太大，而国家并没有在这方面积累足够的养老资金；

第二个问题是历史问题，因为以前很多的国有企业退休员工，他们上班那会儿哪有什么医保啊，根本没缴纳过这个东西，公务员，军人都是如此，没有缴纳过医保但是今天却要享受医保报销，尤其公务员都是实报实销，就是花多少报多少，这就出了大窟窿了；第三部分是农民群体，看似以前国家为了减轻负担对农民的收入没有征税，同时也没为农民建立起来对应的医疗保险等制度，最近这些年才逐渐建立起来，但是农村的老龄化速度和少子化速度过快，导致大量的农民对医疗资源需求强烈，但财政又无法全部满足；第四个是社会化资源利用不足，也就是大量的社会资本其实是想进入医疗这个领域的，但很多出了问题，有之前莆田系的自甘堕落也有被堕落的，因为你观察国家这些年医疗改革对社会资本进入医疗领域犹犹豫豫，反反复复，这就很难长效的引导民营资本和外资在医疗领域有计划的有规模的进行投资，而越不能长期投资就会越引发短期套利效应，所以陷入了一种死循环中了。目前根据卫计委的说法，中国医保人群覆盖上基本实现了各个阶层的覆盖，人数覆盖上达到了99%，也就是说，中国理论上是全民医保的国家，虽然不能达到免费，最起码看病这事国家是可以给你福利的！那么我们先不从各个医保品种上来说，2019年医保目录大概是2700多个药品品种吧，也就是理论上说老百姓在有医保的前提下，符合报销标准，又用到了这2700个品种的药，是可以报销一定比例的！ 但是我们的医保也有起报额度，大概在1700左右吧，也就是1700块以下自己掏钱，不给报销，最高额度也就20万左右！除此之外呢，还有就是门诊和住院是有差别的，有些品种或者病种是要住院才能给报销！而民航总医院这个问题难就难在这里，孙文斌的母亲要住院，而医院不让她住院，不住院就不能报销，看不起病！那么医院为什么又不让他住院呢？医院收病人这不是对医院有利的事吗？

其实并不是，因为医保局给医院多少医保保险额度一般是有限额的，超过全面这个总额度的钱，或者超出部分给打个折扣，折扣多少取决于你抄了多少，或者干脆一分不给，就是医院自己掏钱，医院肯定会把这个指标分配给各个科室，各个科室肯定落实给医生，所以杨文医生大概是扛着这个压力，2019年底了，给你住院报销回头这钱我得自己贴，肯定不能让你住院，于是乎，矛盾点就产生了！而且这两个个人主体无法化解开这个矛盾！所以我们看到的全国很多伤医案件都是患者觉得花那么多钱人没看好，医生觉得，这钱又不是给我了！这两个群体就对立了，其实他们这两个群体都是这套医保制度下不能自主的螺丝钉罢了！ 所以我总结，我们的医保报销总费用占到医疗支出的一半左右，大病三分之一都不到，老百姓在看小病的时候方便，看大病的确难，的确看不起！看病难看病贵的原因就是医保覆盖比例和品种严重不足，在人群覆盖上做到了全覆盖，但是在比例上差距很大。随着老龄化的到来，中国在医疗支出方面的占比和大概只有发达国家的百分之四十左右，这个投入仍然需要加大，另一方面，需要打破阶级化的医疗体制！我一直认为，如果你追求更美或者更舒适的环境，自己花钱去追求去好了，但是无论你是谁，无论贫富，无论出身，在基 本求生的医疗面前，应该人人平等！而那些说我们国情不适合的人，可否在不增加支出的情况下，让农民去住下特需病房，让特需去在观察室输液15天，我觉得这个挺合适！做饼的人要和分饼的人分开！ 最后的最后，我呼吁，给老百姓免费医疗吧，我们真的有这个能力做到，打破医疗等级吧，这里辛勤的人民，值得免费医疗，如果如此勤奋的民族没有免费医疗，你以后可别夸中国人勤奋，夸点别的吧，勤奋如果带不来安详的晚年，这种勤奋真是种罪过！

来源：王珂 量子商业保理有限公司总经理