后顾无忧--医保必须知道的三点
社会医疗保险，即通常我们所说的医保。现实中一直存在诸多对医保的误解，比如有一些自由职业者认为“社保交的太多，商业保险便宜，我买商业保险就好了”，也有很多有医保的觉得“有社保就够用了，没必要买商业保险”。
作为一项惠及十几亿人口的保障体系，医保涉及内容庞大而复杂，尤其是我国各省市医保政策都不尽相同，很难用三言两语讲清楚。今天，我们希望能够讲清楚医保政策的大致轮廓，帮助大家对医保有更多的了解，走出误区，用好保险。
为方便查看，先放内容预告：
我有社保（医保）吗？
为什么说大家都应该买医保？
医保是如何报销的？怎么算钱？
我国的社保主要指图中的五险（生育保险与职工医保合并后，将变成4险），其中，医疗保险是非常重要且普及率最高的一项。需要跟大家明确的是，在投保商业医疗险时，如果问有无社保，其实问的就是医保。
我国的社保主要指图中的五险（生育保险与职工医保合并后，将变成4险），其中，医疗保险是非常重要且普及率最高的一项。需要跟大家明确的是，在投保商业医疗险时，如果问有无社保，其实问的就是医保。
医疗保险是具有补偿性质的险种，即报销额不会超过所花费的医疗费用。比如，小A感冒住院花了100块钱医药费，那么医保和商业保险加一起，最多给你报销100元，一般不会超额。
正常情况下，社保报销后，商业医疗险会对剩余医疗费用进行报销，这就意味着，有社保，保险公司理赔成本会低很多。这就是很多医疗险产品对有无社保人群在保费价格方面区别对待的原因。
那么什么情况下算是有医保呢？其实，我国绝大多数人都是有医保的。2018年，我国基本医保覆盖人数已经超过13.5亿人，基本实现全民参保。当然，如果你搞明白我国医保包括哪些类别，相信答案不言自明。
根据参保人群的不同，医保可以分为职工医保、城城镇居民医保、新农合3种（具体如下表所示），只要参加其中任何一种，在投保医疗险时都可以毫不犹豫选择“有社保”。
需要注意的是，3种医保不要重复加入，因为我们是不能同时用2个医保报销的，重复参保是没有意义的。目前国家正在推行城镇居民医保和新农合两种医保的合并。合并后将只存在两种医保类型：职工医保、城乡居民基本医疗保险（居民医保）。
“社保交的太多，商业保险便宜，我不交社保了，买商业保险就好了！”如果你也持有这种观点，请务必听劝：如果你现在没有参与任何一种医保，一定要尽快加入！它是少数咱们能光明正大“薅政府羊毛”的福利。
医保的核心理念是通过收入分配强调社会公平，目标是“人人看得起病”，实现方法是基于大数法则实现风险分散——每个人都拿一些钱成立医保基金，不管谁病了取钱看病。对于普通老百姓来说，医保可以说是劫富济贫的“慈善”！
而且，与商业保险相比，医保具有不可替代的优势：
① 没有投保门槛
很多人会因为既往病史、职业风险高或者年龄过大等原因买不到商业保险，但是从来不会有人因为这个原因会被医保拒之门外。
比如，老人生病概率比较高，尤其是身体健康不佳的老人，买商业保险基本都会被拒保，保险公司是不会做赔本买卖的。但是医保不同，不管是老人，还是病人，只要交医保，观察期后发生的医疗费都可以报销，国家明知赔钱还是会补贴。
因为社会医保是半强制性的，不分职业，不问年龄，不限身体健康与否，都可以顺利投保，只要发生符合报销的医疗费用，都能正常报销。这是社保最大的优势。
② 保证续保，终身有效
目前市场上没有保证终身续保的商业医疗险，一个也没有。你投保的那些医疗险，随着客户年龄的增长，保费价格都会快速增加，而且，过几年如果保险公司业务调整或者赔付率过高，很可能会停售。
但是医保不同，只要你一直参保，就一直能享受医保待遇。不用担心生病理赔后影响续保，也不用担心产品停售。尤其是职工医保，只要缴满规定年限，退休后无须继续交费，可以免费享受医疗报销福利至终身。这是任何商业保险都做不到的。因为年纪越大越容易生病，医疗花费越高，大多数人一生中80%的医疗费都发生在老年，必赔的生意，也只有不需要盈利的医保敢做了。
结论：医保绝对是利国利民的福音。除非家里有矿，否则，一定要买医保。
医保的定位是广覆盖，解决基本医疗需求，不可避免会有诸多报销限制。
根据社会保险法规定，符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。
如下图所示，可以理解为：起付线以上，去掉医保范围外自费部分，去掉自负部分，剩余医疗费用才是可以报销的医疗费用。但是需要注意的是，医保报销费用须按规定比例，以封顶线为上限，进行报销。
这里涉及几个概念：起付线、封顶线、自费部分、自负部分及报销比例，搞清楚这些，对医保如何报销，就会有一个基本的了解。
①起付线
你今年看病没花到规定的钱数，对不起，不给报。类似于商业保险中的“免赔额”，就是起付线以下的部分，医保是不给报销的，需要自己掏腰包。
各地起付线不同，但都是按照医疗机构级别来设置的，医疗机构级别越高起付线越高，起付线以下费用需个人承担。以北京为例，城镇职工医保参保人的门诊的起付线是1800元/年，住院的起付线是1300元/年，其他很多城市门诊起付线一般都是几百元。
②封顶线
一个人一个结算年度内累计住院和门诊特定项目医疗费用就给报这么多，超过封顶线的部分，医保基金不给报。
封顶线和城市的经济水平密切相关，各地政策不同，比如上海、深圳、广州，住院的年报销封顶线差不多都有40万，而一些三四线城市的封顶线只有二十几万。
③自负及自费部分
之所以会有自费部分和自负部分，主要是医保有保障范围的限制，体现在医保药品、诊疗项目、医疗服务设施三个方面，医保存在完全不予报销及部分予以报销的费用。
✅ 药品：医保药品分为甲、乙两类，两类之外不予报销：
甲类药物：594种。临床必需、使用广泛、疗效好、同类药品中价格低的药品。
*由国家统一制定，各地不得调整。
甲类药品费全部纳入基本医疗保险基金结付范围。
乙类药物：1942种。可供临床治疗选择使用、疗效好、同类药品中比甲类药品价格较高的药品。
*各省市可以自行调整数量和支付比例，但增减品种数之和不得超过乙类药品总数的15%。
乙类药品部分纳入基本医保基金结付范围，需要个人先支付一定比例（5%~30%不等）的费用后，再纳入基本医疗保险基金给付范围，和甲类药品一起按规定报销。
举个栗子：
参保人员小开因感冒住院花费8万元。其中，甲类药品6000元，乙类药品1500元（自付比例15%）。那么，小开要由其个人先支付1500 x 15%=225元，其余1275元和甲类药一起按规定报销。
目前，医保目录内药品仅占我国许可在售药品的1.2%，仅能满足最基本的用药需求，很多副作用较小的进口药、特效药以及滋补营养药品等都不予报销。
✅ 诊疗项目：诊疗项目分为医保全额支付、部分支付和不予支付三种。
全额支付：临床诊疗必须安全有效、费用适宜；是由物价部门制定的收费标准；在定点医疗机构的定点服务范围内。
部分支付：一些临床诊疗必需、效果确定但容易滥用或费用昂贵的诊疗项目。如心脏起搏器、人工关节、人工晶体、血管支架等体内置换的人工器官、体内置放材料；血液透析、腹膜透析；肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植；等等。
不予支付：一些非临床诊疗必需、效果不确定的诊疗项目及属于特需医疗服务的诊疗项目。如挂号费、院外会诊费、病历工本费等；出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士等特需医疗服务；各类器官或组织移植的器官源或组织源；等等。
✅服务设施：医保服务设施主要包括住院床位费及门（急）诊留观床位费。对于如下服务设施，医保明确不予报销：
1. 就（转）诊交通费、急救车费；
2. 空调费、电视费、电话费、婴儿保温箱费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费；
3. 陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费；
4. 膳食费；
5. 文娱活动费以及其他特需生活服务费用。
基于医保保障范围，我们就很容易理解医保报销相关的“自费部分”和“自负部分”两个概念：
自费部分指的就是医保范围外的部分，即上述医保药品目录中甲、乙两类之外的药品费用、不予支付的诊疗项目费用及不予报销的医疗服务设施费用等。使用的社保目录范围以外的药品、治疗项目和医疗服务越多，自费部分就越多。
而自负部分则是指属于医保范围但医保不予报销的部分，属于医保三目录中，乙类药品个人支付部分+检查中部分支付医疗项目的个人支付部分。假设一瓶价格为100元的药品属于乙类药品，自付比例为10%，则自己支付的10元，就属于该种情况。
看完起付线、封顶线、自费部分和自负部分等概念，我们回顾一下医保报销公式：
报销金额=（治疗总费用-起付线-自费部分-自负部分）×报销比例
注：上述公式计算出的医保报销费用以封顶线为限额予以报销。
单纯的理论比较抽象，结合上述内容，举个例子可能更容易理解：
假设小开住院一共花了40万元医疗费用（金额比较大，一般花不了这么多）：
▪ 起付线是1300元
▪ 封顶线是25万
▪ 医保不给报销的自费药品及项目花7万元
▪ 医保部分报销的自负费用有1.5万元
▪ 医保整体报销比例是80%
那么，小开的实际医保报销金额=（40万-1300元-7万-1.5万）*80%=250960元。因为超过了封顶线，最后能报销25万，剩余15万自己出。
总结：
当然，作为广覆盖、低保障的基础医疗保障，其目标只是管我们吃饱，并不管我们吃好，这个从医保报销限制方面可见一斑。因此，从个人或家庭风险保障的角度看，并非有了社保医保就能根本解决家庭风险。
温馨提示：我国的医保是属地管理，全国各地的政策差别比较大。如果想深入了解你所在城市的医保情况，也可以直接拨打全国社保热线12333转接人工服务，进行咨询确认哦~
