田吉顺《医学决策思维》学习笔记1

医生的工作可以概括为三点：
第一：发现问题
第二：验证问题
第三：解决问题

其实这个思维同样适应于我们生活中的方方面面。比如说作为家长，发现小孩学习不认真，作为领导，发现团队工作效率低下等。我们必须找到问题深层次的原因，再针对原因，采取有效措施，从而解决问题。

发现问题，看起来很简单。但是问题本身很狡猾，像是凶手作案会伪装犯罪现场，我们必须对问题抽丝剥茧，排除干扰我们找到真凶的伪装误导表象，进一步找到真正的凶手，即真问题。

咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困难、腹痛、腹泻、尿频、尿急、尿痛等患者能主观表达的不适，即症状，并不是我们要查找的真问题。医学的真问题是能解释你所有症状的疾病。

症状是问题的表象，疾病才是我们所说的真问题。比如最常见的症状发热。如果我们把发热当问题，可能就会犯“头痛医头，脚痛医脚”的错误，简单退热处理。但是因为发热只是问题的表象，它的真问题可能是感冒、肺炎、肺结核、尿路感染、胆道感染、胃肠炎等，也可能是红斑狼疮、肿瘤等。

由此可知，找到真问题至关重要。

那如何才能识别真问题呢？

首先，应该列出理论上的所有可能性。即发散思维。如一个病人因咳嗽来就诊，我们先应该把可能引起咳嗽的所有疾病在脑子里过一遍。在这一步的时候，不要急着下结论。在发散阶段，我们重点关注的是可能性。只要能引起这种症状的疾病，都应在考虑范围内。所以，发散环节的一个重点在于，尽可能不要有遗漏，避免带来之后的漏诊。

因此一个医生的基本功，就是把最常见的25大症状，和相对应的各种可能的疾病记在脑子里。这样，面对患者时，才能随时从记忆力调取出来。

在梳理各种可能的疾病时，不是想到一个算一个，而是把所有可能的疾病按照发生的概率大小排序。（如何确定一个相对准确的概率？有待进一步学习）优先考虑概率高的病，这样才能在优先的时间里，高效地发现问题。

经历过第一步发散思维排序列出所有可能疾病时，下一步就是在短时间内找到概率最大的那个。这个过程叫收敛。对于“立案侦查”的各种嫌疑疾病，进一步获取信息，对这些嫌疑疾病进行证实或者证伪。

如何快速确定哪个可能疾病是概率最大的真凶呢？

这时我们可以从三个维度去进一步证实或排除这些“嫌疑犯”。医学上给每一种疾病都定义了三个维度，分别是病史（患者主观感觉不适的发生经过）、体征（医生给患者做体检，即视触叩听）、辅助检查（抽血化验、影像学检查）。

在收敛的过程中，最关键的是怎么获取各个维度的信息，以及判断哪些是有用的信息。（具体见下一章节的学习笔记）