张幼玲中医论治黄疸之列举
黄疸是由于肝心肺不和，导致湿浊阻滞，胆液不循常道，随血泛溢引起的以目黄、身黄、尿黄为主要临床表现的一种肝胆病证。
《皇帝内经》已有黄疽之名，并对黄疽的病因、病机、症状等都有了初步的认识，如《素问·平人气象论篇》云：“溺黄赤，安卧者，黄疸；……目黄者曰黄疸。”《素问，六元正纪大论篇》云：“溽暑湿热相薄，争于左之上，民病黄瘅而为朋肿。”
《金匮要略》将黄疸立为专篇论述，并将其分为黄疸、谷疽、酒疸、女劳疸和黑疽等五疸。《伤寒论》还提出了阳明发黄和太阴发黄，并较详细的记载了黄疸的临床表现，创制了茵陈蒿汤、茵陈五苓散等多首方剂，体现了泻下、解表、清化、温化、逐瘀、利尿等多种退黄之法，这些治法和方剂仍为今天所喜用，表明汉代对黄疽的辨证论治已有了较高的水平。
本病与西医所述黄疸意义相同，大体相当于西医学中肝细胞性黄疸、阻塞性黄疸、溶血性黄疸、病毒性肝炎、肝硬化、胆石症、胆囊炎、钩端螺旋体、某些消化系统肿瘤，以及出现黄疸的败血症等，若以黄疸为主要表现者，均可参照本节辨证论治。
黄疸病因病机
黄疽的病因主要是肝心肺不和，导致湿浊阻滞，胆液不循常道，随血泛溢，以及肝胆结石、积块瘀阻等，其发病往往是内外因相因为患。
1、外感时邪外感湿浊、湿热、疫毒等时邪自口而入，蕴结于心肺，累及肝胆，以致肝失疏泄，胆液不循常道，随血泛溢，外溢肌肤，上注眼目，下流膀胱，使身目小便俱黄，而成黄疸。若疫毒较重者，则可伤及营血，内陷心包，发为急黄。
2、饮食所伤饥饱失常或嗜酒过度，皆能损伤肝胆，肝胆相照，湿浊内生，随心肺衰弱或从热化或从寒化，熏蒸或阻滞于肝胆，致肝失疏泄，胆液不循常道，随血泛溢，浸淫肌肤而发黄。
3、劳倦过度，肺气虚弱，心血亏虚，久之肝失所养，疏泄失职，而致胆液不循常道，随血泛溢，浸淫肌肤，发为黄疸。
此外，肝胆结石、积块瘀阻胆道，胆液不循常道，随血泛溢，也可引起黄疽。
黄疸临床表现
本病的证候特征是目黄、身黄、小便黄，其中以目黄为主要特征。患病初起，目黄、身黄不一定出现，而以恶寒发热，食欲不振，恶心呕吐，腹胀肠鸣，肢体困重等类似感冒的症状为主，三五日后，才逐渐出现目黄，随之出现尿黄与身黄。亦有先出现胁肋剧痛，然后发黄者。病程或长或短。发黄程度或浅或深，其色或鲜明或晦暗，急黄者，其色甚则如金。急黄患者还可出现壮热神昏，衄血吐血等症。常有饮食不节，与肝炎病人接触，或服用损害肝脏的药物等病史。
黄疸临床诊断
1、以目黄、身黄、小便黄为主症，其中目黄为必具的症状。
2、常伴脘腹胀满，纳呆呕恶，胁痛，肢体困重等症。
3、常有饮食不节，与肝炎病人接触，或服用损害肝脏的药物等病史，以及过度疲劳等诱因。
4、血清总胆红素、直接胆红素、尿胆红素、尿胆原、血清丙氨酸转氨酶、天冬氨酸转氨酶，以及B超、CT、胆囊造影等检查，有助于诊断与鉴别诊断。
黄疸鉴别诊断
1、萎黄：
黄疽与萎黄均有身黄，故需鉴别。黄疸以目黄、身黄、小便黄为特征；萎黄以身面发黄且干萎无泽为特征，双目和小便不黄。二者的鉴别以目黄的有无为要点。
2、黄胖：
黄胖多与虫证有关，症为面部肿胖色黄，身黄带白，但眼目不黄，多肿。二者的鉴别也以目黄的有无为要点。
黄疸辨证论治
1、辨证要点
1.1、辨阳黄与阴黄：阳黄由湿热所致，起病急，病程短，黄色鲜明如橘色，伴有湿热证候；阴黄由寒湿所致，起病缓，病程长，黄色晦暗如烟熏，伴有寒湿诸候。
1.2、辨阳黄中湿热的偏重：阳黄属湿热为患，由于感受湿与热邪程度的不同，机体反应的差异，故临床有湿热孰轻孰重之分。区别湿邪与热邪的孰轻孰重，目的是同中求异，使治疗分清层次，各有重点。辨证要点是：热重于湿的病机为湿热而热偏盛，湿重于热的病机是湿热而湿偏盛。相对来说，热重于湿者以黄色鲜明，身热口渴，口苦便秘，舌苔黄腻，脉弦数为特点；湿重于热者则以黄色不如热重者鲜明，口不渴，头身困重，纳呆便溏，舌苔厚腻微黄，脉濡缓为特征。
3.1、辨急黄：急黄为湿热夹时邪疫毒，热人营血，内陷心包所致。在证候上，急黄与一般阳黄不同，急黄起病急骤，黄疸迅速加深，其色如金，并现壮热神昏；吐血衄血等危重证候，预后较差。
2、治疗原则
根据本病肝心肺不和，导致湿浊阻滞，胆液不循常道，随血泛溢的病机，其治疗大法为祛湿利小便，养心益肺，疏肝利胆。故《金匮要略》有“诸病黄家，但利其小便”之训。并应依湿从热化、寒化的不同，分别施以清热利湿和温中化湿之法；急黄则在清热利湿基础上，合用解毒凉血开窍之法；黄疸久病应注意扶助正气。
3、分证论治
3.1、阳黄
湿热兼表
症状：黄疽初起，目白睛微黄或不明显，小便黄，脘腹满闷，不思饮食，伴有恶寒发热，头身重痛，乏力，舌苔黄腻，脉浮弦或弦数。
治法：清热化湿，藏元解表
方药：麻黄连翘赤小豆汤合甘露消毒丹。本方意在解除表邪，芳香化湿，清热解毒。二方中生姜、大枣、甘草，调和心肺；麻黄、薄荷辛散外邪，使邪从外解；连翘、黄芩清热解毒；藿香、白蔻仁、石菖蒲芳香化湿；赤小豆、梓白皮、滑石、木通渗利小便；杏仁宣肺化湿；茵陈清热化湿，利胆退黄；川贝、射干可去而不用。
表证轻者，麻黄、薄荷用量宜轻，取其微汗之意；目白睛黄甚者，茵陈用量宜大；热重者酌加金银花、栀子、板蓝根清热解毒。并可加郁金、丹参以疏肝调血。
热重于湿
症状：初起目白睛发黄，迅速至全身发黄，色泽鲜明，右胁疼痛而拒按，壮热口渴，口干口苦，恶心呕吐，脘腹胀满，大便秘结，小便赤黄、短少，舌红，苔黄腻或黄糙，脉弦滑或滑数。
治法：清热利湿，藏元通腑
方药：茵陈蒿汤。方中茵陈，清热利湿、疏肝利胆；栀子清泄三焦湿热，利胆退黄；大黄通腑化瘀，泄热解毒，利胆退黄；茵陈配栀子，使湿热从小便而去；茵陈配大黄，使瘀热从大便而解，三药合用，共奏肝心肺之热湿，通腑化瘀，利胆退黄和解毒之功。本方可酌加升麻、连翘、大青叶、虎杖、田基黄、板蓝根等清热解毒；郁金、金钱草、丹参以疏肝利胆化瘀；车前子、猪苓、泽泻等以渗利湿邪，使湿热分消，从二便而去。
湿重于热
症状：身目发黄如橘，无发热或身热不扬，右胁疼痛，脘闷腹胀，头重身困，嗜卧乏力，纳呆便溏，厌食油腻，恶心呕吐，口粘不渴，小便不利，舌苔厚腻微黄，脉濡缓或弦滑。
治法：健脾利湿，藏元利胆
方药：茵陈四苓汤。方用茵陈清热利湿，利胆退黄；猪苓、茯苓、泽泻淡渗利湿；炒白术燥湿。合用，共奏肝心肺，藏元利胆。若右胁疼痛较甚，可加郁金、川楝子、佛手以疏肝理气止痛。若脘闷腹胀，纳呆厌油，可加陈皮、藿香、佩兰、厚朴、枳壳等以化湿理气。
茵陈四苓汤适用于湿邪偏重较明显者，若湿热相当者，尚可选用甘露消毒丹。该方用茵陈、滑石、木通清热利湿，利胆退黄，引湿热之邪从小便而出；黄芩、连翘清热燥湿解毒；石菖蒲、白蔻仁、藿香、薄荷芳香化湿行气。原方中贝母、射干的主要作用是清咽散结，可去之。本方诸药配合，不仅利湿清热，芳香化湿，利胆退黄，而且调和肝心肺之气机，清热透邪，使壅遏之湿热毒邪消退。
胆腑郁热
症状：身目发黄鲜明，右胁剧痛且放射至肩背，壮热或寒热往来，伴有口苦咽干，恶心呕吐，便秘，尿黄，舌红苔黄而干，脉弦滑数。
治法：清热化湿，藏元疏肝
方药：大柴胡汤。方中柴胡、黄芩、半夏、生姜和解少阳；大黄、枳实通腑泻热，利胆退黄；白芍柔肝利胆；大枣养心肺之血。胁痛重者，可加郁金、枳壳、木香；黄疽重者，可加金钱草、厚朴、茵陈、栀子；壮热者，可加金银花、蒲公英、虎杖；呃逆恶心者，加炒莱菔子。
疫毒发黄
症状：起病急骤，黄疽迅速加深，身目呈深黄色，胁痛，脘腹胀满，疼痛拒按，壮热烦渴，呕吐频作，尿少便结，烦躁不安，或神昏谵语，或衄血尿血，皮下紫斑，或有腹水，继之嗜睡昏迷，舌质红绛，苔黄褐干燥，脉弦大或洪大。本证又称急黄。
治法：清热解毒，藏元开窍
方药：千金犀角散。本方主药犀角（以水牛角代之）是清热解毒凉血之要药，配以黄连、栀子、升麻则清热解毒之力吏大；茵陈清热利湿，利胆退黄。可加生地黄、玄参、石斛、丹皮清热解毒，养阴凉血。如已出现躁扰不宁，或伴出血倾向，需加清营凉血解毒药，如神犀丹之类，以防内陷心包，出现昏迷。如热入营血，心神昏乱，肝风内动，法宜清热凉血，开窍熄风，急用温病“三宝”：躁扰不宁，肝风内动者用紫雪丹；热邪内陷心包，谵语或昏愤不语者用至宝丹；热毒炽盛，湿热蒙蔽心神，神志时清时昧者，急用安宫牛黄丸。
3.2、阴黄
寒湿阻遏
症状：身目俱黄，黄色晦暗不泽或如烟熏，右胁疼痛，痞满食少，神疲畏寒。腹胀便溏，口淡不渴，舌淡苔白腻，脉濡缓或沉迟。
治法：温中化湿，固元利胆
方药：茵陈术附汤。方中茵陈除湿利胆退黄；附子、干姜温中散寒；白术、甘草，调和脏腑。胁痛或胁下积块者，可加柴胡、丹参、泽兰、郁金、赤芍以疏肝利胆，活血化瘀；便溏者加茯苓、泽泻、车前子。黄疸日久，身倦乏力者加党参、黄芪。
气虚湿郁
症状：多见于黄疸久郁者。症见身目俱黄，黄色较淡而不鲜明，胁肋隐痛，食欲不振，肢体倦怠乏力，心悸气短，食少腹胀，大便溏薄，舌淡苔薄白，脉濡细。
治法：固元益气，祛湿利胆
方药：六君子汤加茵陈、柴胡。方中人参、茯苓、白术、甘草，调补肝心肺之气；陈皮、半夏，润燥祛湿；茵陈、柴胡，利湿疏肝利胆。血虚者可加当归、地黄养血，湿重苔腻者可少加猪苓、泽泻。
肝虚血亏
主症：面目及肌肤发黄，黄色较淡，面色不华，睑白唇淡，心悸气短，倦怠乏力·，头晕目眩，舌淡苔白，脉细弱。
治法：藏元生血，养肝退黄
方药：小建中汤。方中桂枝配生姜、大枣，辛甘生阳；白芍配甘草，酸甘化阴；并酌加茯苓、泽泻以利湿退黄；黄芪、党参以补气，当归、阿胶以养血。
黄疸转归预后
本病的转归与黄疸的性质、体质强弱、治疗护理等因素有关。阳黄、阴黄、急黄虽性质不同，轻重有别，但在一定条件下可互相转化。阳黄若患者体质差，病邪重，黄疸日益加深，迅速出现热毒炽盛症状可转为急黄；阳黄也可因损伤心肺，湿从寒化，转为阴黄；阴黄重感湿热之邪，又可发为阳黄；急黄若热毒炽盛，内陷心包，或大量出血，可出现肝肾阳气衰竭之候；阴黄久治不愈，可转为积聚、鼓胀。
一般来说，阳黄预后良好，唯急黄邪人心营，耗血动血，预后多不良。至于阴黄，若阳气渐复，黄疸渐退，则预后较好；若阴黄久治不愈，化热伤阴动血，黄疸加深，转变为鼓胀重症则预后不良；急黄病死率高，若出现肝心肺阳气衰竭之候，预后极差。
结语
黄疸是以目黄、身黄、尿黄为主要特征的一种肝胆病证，其病因主要肝心肺不和，导致湿浊阻滞，胆液不循常道，随血泛溢。其中主要责之于湿邪，病位在肝胆。黄疸的基本病机是湿浊阻滞，或结石、积块瘀阻胆道，致胆液不循常道，随血泛溢而成。病理属性与心肺阳气盛衰有关。中阳偏盛，湿从热化，则致湿热为患，发为阳黄；中阳不足，湿从寒化，则致寒湿为患，发为阴黄。至于急黄则为湿热夹时邪疫毒所致。阳黄和阴黄之间在一定条件下可以相互转化。辨证要点主要是辨阳黄与阴黄、阳黄湿热的偏重及急黄。治疗大法为祛湿利小便，养心益肺，疏肝利胆。并应依湿从热化、寒化的不同，分别施以清热利湿和温中化湿之法；急黄则应在清热利湿基础上，合用解毒凉血开窍之法；黄疸久病应注意扶助正气。各证均可适当配伍化瘀之晶。同时要注意清热应护阳，不可过用苦寒；温阻应护阴，不可过用辛燥；黄疸消退之后，有时并不意味着病已痊愈，仍需善后治疗，做到除邪务尽。
