高建忠读方用方笔记（二一四）临证谈三仁汤的主治

我们前面讲了湿温病，罗列了一堆表现，不能用下法，不能用汗法，也不能用润法，那么，什么叫湿温病？

在《温病条辨上焦篇》第一条:“湿温者，长夏初秋，湿中生热，即暑病之偏于湿者也。”

湿温病，吴鞠通给了我们一个概念，我们简化一下就是湿热为患之病，长夏初秋多发，但是，在前面他又说了，长夏初秋冬日同法。我们可以这样理解，湿温病是湿热为患的病变，长夏、初秋多发，但是，其他季节也能见着的这么一组病变，而三仁汤治疗的就是这一组病变，以湿热为患的病变，长夏初秋多见的这么一组病变。

而三仁汤主治，临床表现我们把它归纳一下，就是头痛恶寒、身重疼痛、舌白不渴、脉弦细而濡、面色淡黄、胸闷不饥、午后身热者。

我们伤寒研究得多，温病研究得少，对这一组病，可能研究得更少，而我们现在在临床上，湿热的病人见得特别多。当然有外感的，有内伤的。而临床上善于治湿热病的医生不多。这一组病证越来越多，而善于治疗这一类病的医生相对不多。

三仁汤的表现，头痛，恶寒，身重，疼痛，舌白不渴，脉弦细而软，面色淡黄，胸闷不饥，午后身热。我们可以这样倒着想一想。如果我们从伤寒的角度或者我们伤寒金匮的角度去思考，这一类病证，能够归类到伤寒金匮里面的什么方证上？

有一部分伤寒学家找到了，此即湿遏热郁的风湿表证，正宜麻黄杏仁薏苡甘草汤，取微汗为治。那么，我们倒回来再思考，这个病证用麻杏薏甘汤能不能治？或者用麻黄加术汤能不能治？能的理由和不能的理由是什么？其实，我们中医进步的过程，就是在这种方证和方证之间鉴别的过程之中进步的。

我们来复习一下麻杏薏甘汤证。《金匮要略浅注》痉湿腡病脉证治第二

第十四条：太阳病，关节疼痛而烦，脉沉细者，此名湿痹。

第二十一条:：病者一身尽疼，发热，日晡所剧者，名风湿。此病伤于汗出当风，或久伤取冷所致也。可与麻黄杏仁薏苡甘草汤。

表现的象太阳病，但是，是以关节疼痛而烦，脉沉细这些为主要表现或者特殊表现。这个病不叫太阳病，叫湿痹。

如果太阳病表现的表证加关节疼痛而烦，那么脉应该是浮的。而这个脉是沉细的，并且他的主证是关节疼痛而烦。那么主证是关节疼痛而烦，脉摸到的是沉细，即便是伴有恶寒发热，这仍然不是太阳病，也不是太阳少阳合病，这叫湿痹。

而湿痹怎么治呢？其中有一种情况，病人全身疼痛，发热，下午三点到五点发热更厉害，也就是说，表现为关节疼痛而烦，伴有发热，下午加重，并且全身都疼，而摸到的脉是沉细的，这就是麻黄杏仁薏苡甘草汤证。当然，具体体会，需要我们在临床中去体会。

我们学到这里，大致归一下类，基本上就能得到这么一个结论，湿痹表现类似于太阳病，但湿痹不是太阳病。其实，在《伤寒论》，《金匮要略》里面，在读的过程中，我们能发现，相当多的伤寒病是可以按太阳病，少阳病，阳明病，太阴病，少阴病，厥阴病来分类的归类的。但是，有一部分病是归不到这六种病里面的，比如《伤寒论》里面的霍乱病，食复病，劳复病也归不到六种病里。而《金匮》里面的杂病大部分都归不进去。《金匮》的这个湿痹也归不到太阳病上。

太阳病属于伤寒，湿痹不属于伤寒，而三仁汤证呢？吴鞠通在三仁汤证上也提到了“伤寒”。他说：“头痛恶寒，身重疼痛，有似伤寒，脉弦濡而非伤寒矣。”如果是伤寒，头痛，恶寒，身重疼痛，他的脉一定是浮的。而现在的脉不浮，而是脉弦濡，那么，这个病就不叫伤寒，叫湿温。

三仁汤治疗“湿温”。

麻黄杏仁薏苡甘草汤治疗“湿痹”。

麻黄汤治疗“伤寒太阳病”。

三方所主治的“病”不同。中医临床学，历来是主张“辨病”的。临床辨证，是不可以取代辨病的。尽管有时候我们忽略了辨病，跳过了辨病，但很多时候，是需要辨病的。辨证取代不了辨病。而这个辨病，以前古人说的是指中医的辨病。但现在，我们还设及到辨西医的病。

我们再总结归纳，大约能这样归纳，临床上，面对以头痛恶寒、身重疼痛、或伴关节疼痛的患者，如诊见脉浮(浮紧)，考虑伤寒太阳病，治疗可用麻黄汤方(或九味羌活汤方)。如脉不浮，即使太阳病症全具，也要考虑此病不一定是太阳病。如脉不浮而见沉细，有可能是“湿痹”，特别是以关节痹痛为主的，那就有可能是湿痹；如脉不浮而见弦细而濡，则有可能是湿温。后者治疗则不可以使用麻黄汤，湿痹我们可以考虑麻黄杏仁薏苡甘草汤、湿温我们可以考虑用三仁汤等方。

病不一样，治疗的用方是不一样的。