46 焦虑及相关障碍 学习笔记

一、概述

1、疾病特征：过度的焦虑恐惧及其相关行为紊乱，导致患者个人、家庭、社会、教育、职业或其他领域的苦恼和损害。

2、ICD-11将焦虑及其障碍从原先的神经症中独立出来；DSM-V有焦虑障碍独立疾病分类；

3、一般焦虑和恐惧具有正常的保护作用，但如果在没有威胁或应急源情况出现或反应过度，且影像功能，则为精神卫生问题。

案例：一个妈妈在孩子被压倒柜子下面，爆发出惊人的力量将孩子救出。

二、广泛性焦虑障碍GAD Generalized anxiety disorder

1、临床表现：不明原因的提心吊胆、紧张不安，伴有显著的自主神经症状、肌肉紧张和运动性不按；患者能认识到这些忧虑是过度和不恰当的，但不能控制；困难以忍受又无法摆脱而感到痛苦。

2、GAD是最常见的焦虑障碍，终身患病率4.1-6.6%；中年最高，女性是男性2倍。

3、病因：

（1）遗传：有明显家族聚集，30-40%的遗传度；

（2）神经生物学：杏仁核、前额叶背内侧、前扣带回、GABA、5—HT、NE；

（3）心理学理论：条件反射、心理冲突、应激性生活事件、不安全的依恋关系等。

4、临床表现：

（1）精神性焦虑

*核心症状：过度担心

*自由浮动性焦虑：没有明确的对象的提心吊胆、惶惶不安；

*预期焦虑：程度与现实不对称；

*警觉性增高；

*注意力难以集中；

*入睡困难、易惊醒；

*情绪易激惹。

（2）躯体性焦虑：运动不安与肌肉紧张；

（3）自主神经功能紊乱，如头痛、尿频、出汗、心跳快、胸闷气短等；

（4）其他症状：易共病其他精神疾病。

5、诊断

（1）诊断要点：必须至少数周（或数月）内的大多数时间存在焦虑的原发症状，并包含以下要素：过度焦虑担忧（为将来不幸烦恼、忐忑不安、注意困难）、运动性紧张（坐立不安、紧张性头痛、颤抖、无法放松）、自主神经活动亢进（出汗、心跳过速或呼吸急促、上腹不适、头晕、口干等）；

（2）鉴别诊断：躯体疾病（甲状腺机能亢进、高血压、冠心病等继发性焦虑）、精神疾病（强迫症、恐惧症、疑病症、神经衰弱、躁狂症、抑郁症或精神分裂症等伴发焦虑）、药源性焦虑（兴奋性药物过量、镇静催眠药物或抗焦虑药的戒断反应）。

（3）药物治疗：抗抑郁类、β-肾上腺素阻滞剂、其他；

（4）心理治疗：健康教育、认知-行为治疗。

三、惊恐障碍Panic Disorder

1、又称为急性焦虑障碍，是一种慢性复发性疾病；

2、主要特点：突然发作、不可预测，反复出现的、强烈的惊恐体验，伴濒死感或失控感，常体验到濒临灾难性结局的害怕和恐惧，伴有自主神经功能失调的症状，发作后迅速终止，历时5-20分钟。

3、女性终生患病率4.8%，是男性的2-3倍；

4、青少年晚期或成年早期，45-54岁（绝经期）好发。

5、病因和发病机制：

（1）遗传因素：家系及双生子研究提示遗传度40%；

（2）神经生物学因素：二氧化碳超敏学说、BZD-GABA、NE、5-HT、神经影像学研究；

（3）心理社会相关因素：潜意识冲动、创伤性事件等。

6、临床表现

（1）惊恐发作Panic Attack：突如其来的紧张、害怕、恐惧，甚至惊恐体验，伴濒死感、失控感、大难临头感；肌肉紧张、坐立不安、全身发抖或驱力；严重的自主神经功能紊乱，起病急骤，终止迅速，持续数十分钟，可突然再发，发作期间始终意识清晰。

（2）预期焦虑：心有余悸、担心再发；

（3）回避行为：伴有场所恐惧症或不伴有场所恐惧症。

7、病程预后：

（1）部分在数周内完全缓解，病程超过6个月者易慢性化；

（2）共病率高，共病、伴广场恐惧症（回避行为）预后变差；

（3）7%可能出现自杀行为。

8、诊断与鉴别诊断

（1）诊断要点：以惊恐发作为主要临床症状，并伴有自主神经症状。

（2）1月内数次惊恐发作，且（1）发作出现在没有客观危险环境；（2）发作不局限于已知的或可预测的情境；（3）发作间期基本没有焦虑症状；

（3）排除其他临床问题所导致的惊恐发作。

（4）鉴别诊断：排除心血管疾病、躯体疾病导致的惊恐发作、药物使用或精神活性物质滥用及戒断、其他精神障碍；

（5）治疗目标：减少或消除惊恐发作，改善预期焦虑和回避行为，提高生活质量，改善社会功能；

（6）药物治疗：8-12周急性期治疗，巩固期、维持期至少1年；

（7）心理治疗：认知-行为治疗。

四、场所恐惧障碍Agoraphobia

1、对特病场所或处境恐惧，如在出现惊恐发作或其他尴尬情况下难以逃离或不能得到帮助，尽管当时并无危险；恐惧是伴有显著的自主神经症状；回避所害怕的场所和处境；个体的工作、学习和其他社会功能受损；每年大约1.7%的青少年和成人诊断；女性是男性的两倍。

2、病因和发病机制：

（1）遗传因素：场所恐惧的遗传度高达61%；

（2）神经生物学因素：前额叶皮质、杏仁核；

（3）心理社会相关因素：与儿童时期的负性和应激事件明显相关；条件发射。

3、临床表现

（1）害怕离家或独处，害怕被困、窘迫或无助的环境，在这些自认为难以逃离、无法获助的环境中恐惧不安；

（2）回避；

（3）期待性焦虑；

（4）广场恐惧不伴惊恐发作；广场恐惧伴惊恐发作。

4、诊断与鉴别诊断

（1）诊断：场所定义为“多种难以逃离或难以获得帮助的情境”，主动回避以上场景，对两个或以上场景无论是否出现惊恐障碍都可以诊断。

（2）鉴别诊断：正常恐惧、广泛性焦虑障碍、强迫障碍；

（3）认知行为治疗：行为疗法（系统脱敏法、暴露疗法）首选；

（4）支持性心理治疗；

（5）药物治疗：抗焦虑药、抗抑郁剂。

五、社交焦虑障碍Social Anxiety Disorder

1、又称社交恐惧症，以在社交场合持续紧张或恐惧，回避社交为主要临床表现的一类恐惧障碍；

2、美国社交焦虑终身患病率13.3%，女性较男性常见，平均起病年龄15岁，80%从未治疗，70%受教育程度低，22%不能工作；

3、病因和发病机制

（1）遗传因素：遗传度30%-65%；

（2）神经生化：5-HT功能异常，纹状体重多巴胺转运体存在功能异常；

（3）心理社会相关因素：童年期过度保护、忽视虐待、行为被过分控制或批评、父母婚姻不良、缺乏亲密关系、学习表现不佳等。

（4）临床表现：害怕在公众面前出现羞辱或尴尬，担心别人嘲笑或负面评价自己，持续紧张恐惧，不敢抬头、回避目光接触；明知不合理，无法克制；回避行为；期待性焦虑。

5、诊断与鉴别诊断

（1）诊断：担心焦点是个体行为或表现出焦虑症状时会被人做出负性评价；焦虑阻碍个人参与所期待的活动或在这种活动中出现明显痛苦；

（2）鉴别诊断：正常羞怯、躯体变形障碍、场所恐惧障碍。

6、治疗

（1）认知行为治疗；

（2）药物治疗

六、特殊恐惧障碍Specific Phobia（曾叫单纯恐惧症）

1、诊断：患者恐惧或回避对象仅限于特定物体、场所或活动，多是自然环境、动物、注射、处境、害怕感染等；害怕的不是物体或场景本身，而是随之可能的后果，这种恐惧过分且不合理；

案例：恐高、怕黑、恐惧封闭空间、怕电梯

2、鉴别诊断：强迫性障碍、精神分裂症、物质或躯体疾病所致的恐惧；

3、治疗：主要是心理治疗（认知行为治疗、动力治疗等），根据情况也可以用药。