2.28－经方医案研习－先表后里1

1.夏正安老师医案。兄，发烧，咳嗽有痰带血，服小柴胡汤后烧退。

仍咳嗽，伴有乏力，头晕。膻中如针扎，中脘硬紧，干咳，清涕，不渴，手脚冷，易烦躁。

脉左弦，右关滑实。尺脉虚。

膻中－少阳，单一证。如针扎－淤堵，合上咳嗽，有气滞的淤堵。

手脚冷，鼻涕，头晕－表确诊。

烦躁，脚冷，头晕－上热下寒。少阳确诊。

右关滑实，中脘硬紧－里实淤堵。

综合来看，津液虚偏阴，表里半表里同病。有气滞淤堵。

三阳合病，治从少阳。表里同病，里不严重，先表后里。

故柴胡桂枝汤底方加减。

一剂显著。右关紧亢，一日未大便。

思考：右关滑实，有里热，窃认为尺脉如果不是很虚，是否可以去掉姜，而用甘草大枣补充能量。

里淤堵明显，去桂枝加适量酒大黄。

一剂痊愈。

2.罗浠老师医案。自己，流鼻涕，怕冷明显，脚冷甚，未在生理期，近两天大便不畅。

脉阴阳偏差不大。

表里同病，先表后里。也不能排除人体是有淤堵牵制能量不能外达。

因此从表或者里解都有可能。老师凭着对自己的了解，用的是承气汤解决了自己的问题。

思考：是否应当有吃肉或者多吃的前提，合参后判断出里淤堵明显。

3.希彦老师医案。甲状腺肿瘤。小芒果大小。晚上出汗，胸部和脖子的部位稍微有气窜和阻塞感。大便两三天一次，略有不畅。

脉浮躁。略显有力，沉取又虚。

汗出－表，单一证。

胸部阻塞感－半表里单一证。

脖子梗阻感－淤堵单一证。

便秘－里单一证。

三阳合病，治从少阳。表里同病，先表后里。

但表也不明确，只是一个单一证，所以模糊当模糊治。但少阳处方是主力。

柴胡桂枝汤去人参生姜加大黄，夏枯草，生石膏，牡蛎，厚朴，枳实，藿香。加量半夏。

大黄用量不多，不造成腹泻就不算真的下。6g。因为里也是不明确的。桂15g

前十剂无效。后边继续吃，瘤子急剧缩小。

思考：老师的处方是否保留里或者表其中一个更好，一开始吃可能就会见效？到了后边，人体顺应了药物的势能，从两头解。所以，柴胡桂枝汤加减是否更好？也符合先表后里的原则，吃着试一试。况且脉浮也指向往表走。

沉取弱，浮躁，老师用了甘草大枣合生石膏，没有用生姜，但用了藿香。脉略显有力还是有热的。沉取虚还是有津液虚的。

夏枯草，生石膏－病在上从上解。往下走的药势，老师用量不大。

用药偏向寒凉，因为病情偏，故偏向于攻泄，如果是调理，就以平衡能量为主要。

只开一个柴胡汤也有治愈的机会，但时间可能长。

一切往下走的药都要小心，因为里证不是很明确，我用了白芍量也不大，是因为觉着他有汗出。大局还是往上走。

4.曾骞老师医案。男。33。身恶寒。腹部胀满而痛，便秘已数日。脉浮大而缓。问诊得知，先因便秘而服泻药，便不下，更增此证。

恶寒－表单一证，比汗出更具指向的单一证。合脉浮，表可能性更大。

脉浮大，缓－就是津液虚，而不是有热。脉对寒热阴阳的指向性更强，对排病病位的指向性弱。

表里同病，先表后里。脉上无热，排除里实热可能。再加上用下法不对，故确定从表解。

处方－桂枝去芍药加附子汤。

可见，法无定法。