扒一扒那些不靠谱的 “专家共识”

导读：究竟是网友错了还是专家错了？笔者带您走进一些中国专家共识，扒一扒那些令人匪夷所思的不靠谱，以及令人咂舌的原因。

前段时间一位群友在群聊时提了个问题：对合并颈髓损伤的心跳骤停患者能不能用胸外心肺复苏？对此微信群里医生们的回答出乎意料的一致：“可以，只是打开气道的方法要换成推举下颌法。”但令这位医生网友困惑的是，在其近日看到的一篇专家共识中，竟然建议颈髓损伤的患者选择腹部提压的方法。

众所周知，“专家共识”是为临床医生在临床实践中重要的参考来源，在一定程度上规范了医生的临床诊治措施，在世界一些国家甚至具有法律依据。那么到底是这些医生网友们错了？还是一些专家共识不靠谱？《医学界》带您走进一些中国专家共识，扒一扒那些令人匪夷所思的不靠谱，以及令人咂舌的原因。

专家共识问题一抓一大把

案例一：《突发中毒事件应急医学救援中国专家共识2015》

这就是文章开头所提到的那篇“专家共识”，我们在4.2.1的第4条看到了那个医生的疑问：

然后我们找到了41和42两篇参考文献：

在第41篇文献中我们并未找到关于“颈髓损伤”的表述：

在第42篇文献同样没找到：

所以请问作者，哪里有写颈髓损伤患者可选择腹部提压CPR了？对于可能颈髓损伤患者，无论腹部提压CPR还是胸外按压CPR都需要用推举下颌法打开气道，还是说腹部提压CPR不需要打开气道？再者，腹部提压CPR需要一个特殊的提压手柄，在救护车上如此颠簸的情况下，你还要拎着手柄按压。况且腹部提压CPR的禁忌证包括了各种腹腔内伤，在患者没有意识的情况下，这些问题很难在现场快速诊断的，对于创伤患者来说，胸腹部联合损伤也很常见。因此腹部提压CPR的可行性受到了很多限制。

案例二：《重症血流动力学治疗北京共识》

这篇“专家共识”里提到了关于血液动力学的100个点，说实话当时笔者想一个一个找估计得花两天时间才能找完，但是没想到看到第5条就发现问题了：

这一条看似没问题，但是引起笔者注意的是“3小时”，通常对于休克患者的液体复苏需要非常谨慎，需要对患者进行系统性的评估。于是笔者查看了其参考文献：

其中第9篇是对SSC 2012的整理，那么我们看看SSC 2012，也就是第4篇文献是如何表述的：

笔者用了“3 hours”、“3 h”、“3 hr”、“Three”等作为关键词搜索，结果指南中关于“3小时”的表述，全指南只有上图那一个！其中只有第4条是关于液体复苏的。如果我没翻译错的话，红框里的话应该是这个意思：针对低血压或乳酸水平≥4 mmol/L者，30 ml/kg剂量的晶体液在3小时内输注完。在这指南的前半段的确是推荐将晶体液作为初始液体复苏的液体选择，没问题。问题是“低血压或乳酸水平≥4 mmol/L”这一段，是这个措施的适应证啊！而在我们的“专家共识”内却没有这一段。我们知道感染性休克患者中有一部分是血压正常的，其中也不乏乳酸水平＜4 mmol/L的，对于这样的患者我们也要在3小时内进行液体复苏？就算我们的患者符合这个条件，SSC 2012里也有“30 ml/kg”这一补液剂量，但我们的“专家共识”却没有提到。如果医生是以更大的剂量给患者输液，或者补液量不足，患者的预后恐怕也会受到一定的影响吧？这不得不说是一个问题。

案例三：严重创伤输血专家共识2013

这篇“专家共识”每条后面还有循证医学的证据推荐等级，理论上IA级应该是等级最高的、可信度极高的证据，如下面这一条：

这一条引用的是发表于《柳叶刀》杂志2011年的一篇文章：

但就是这条在“专家共识”中可信度极高的建议，与原文中的表述却出现了偏差：

全文关于氨甲环酸剂量的表述只有这一句，首先“over 10 min”应该是“至少10分钟”，而不是“10分钟之内”的意思吧？其次，虽然“120 mg/h”符合至少8小时的意思，但是我们的专家共识的表述是“维持8小时”，这样的话剂量是不是不够呢，还是说剩下的40 mg微不足道呢？而且原指南中笔者找不到任何“120 mg/h”这一表述。这样看来，此“专家共识”中的表述实在不严谨，而“IA”等级也要打上个大大的问号。

由于精力有限，况且寻找所有有纰漏的专家共识也不现实，即使是所列举的3篇“专家共识”中也可能有“漏网之鱼”， 更多的不靠谱还希望网友们一起扒。

“专家共识”为啥不靠谱？

理应作为医生临床实践的重要参考，“专家共识”为什么会如此不靠谱？在业内被医生们诟病的原因是什么？笔者就此采访了多名医生，归结有以下原因：

知识更新滞后，凭自身经验主观臆断：一些老教授不像中青年医生那样迅速接受国外新兴的观念或知识，仍然坚持使用以前可能过时的理念，因而出现与国际脱轨的现象。有位医生提到，当一位老教授看一份国外指南时这么说：“中国人的身体和老外不一样，就减少20%的剂量吧。”这让他十分震惊，他认为人种之间或许有偏差，但至少也要临床效果验证吧。

外文能力有限，找人翻译：一位曾在北京某著名三甲医院工作的现无国界医生透露，我国许多专家对外国专家意见的理解是有一定偏差的，这可能由于外文水平的限制有关。有些甚至要让身边的人（通常是自己的研究生）翻译，而不专业翻译导致的偏差也使得这些专家在理解上出现歧义。

态度轻率：这个是制定“专家共识”的共同问题，有许多专家在写这些“专家共识”并未秉承严谨的学术态度，甚至有些“专家共识”中提到的专家发布前都没能看到全文，这导致很多“专家共识”漏洞百出。有位医生向笔者透露，在某一学科的年会上，有位专家委员曾说：“专家共识和指南就是给那些找不着北的小医生看的。”既然是给那些初出茅庐的小医生、未来的大医生们看的，是不是应该以更严谨的态度对待呢？

涉嫌企业“绑架”：在“专家共识”中不得不提到药物和器械，有不少医生向笔者反映，有些厂家为了使自己的产品进入医院的大门，开拓市场，使尽浑身解数去公关专家，将产品写入 “专家共识”中。这样的结果，就是呈献给大家的一些就是连专家们都不认可的“专家共识”。

“专家共识”不是挡箭牌

在欧美一些国家，法庭会请专家进行司法鉴定，会将指南或专家共识作为参考依据，而在我国是怎样的？笔者在一份关于超说明书用药的专家共识中发现这么一段话：

“为规范医疗机构的超说明书用药，保障患者和医务工作者的合法权益，特别是保障患者利益最大化，规避医务人员法律风险，广东省药学会于2010 年3 月发布了《药品未注册用法专家共识》，成为我国第一部由专业学会发布的超说明书用药规范。”

事实是怎样的？笔者就此咨询了资深医疗律师宋绍辉。宋律师表示，可以法庭上申请司法鉴定，着重对以下几个方面进行审查：首先是判断是否有人身损害后果，即是否存在药物导致的不良人身损害后果；其次是应用药物是否具有过错。审查使用该药物是否具有指征，应用该药物的方法是否正确，如果该药物具有严重毒副作用如化疗药物，则应当对患者进行告知，并取得患者或其代理人的书面同意，并采取相关的防范措施。第三则要判断医疗过错是否与人身损害具有因果关系。

在判断应用药物是否具有指征的问题上，应当遵循《中华人民共和国药典》及药监局批准的药品说明书。但在临床实践过程中，也常常有专家共识、指南等临床指导性文件存在，上述文件中的用药建议有可能有超出药典或药品说明书的规定。尽管符合共识或指南，但此行为则可能构成医疗过错，如造成不良后果，医疗机构则要承担相应的责任。