郭召良：强迫症

强迫症是大众很熟悉的心理疾病。有不少人从网络上阅读了有关强迫症的描述之后，就觉得自己得了强迫症。普通人缺乏心理疾病诊断方面的知识，所以他们容易给自己贴上强迫症、焦虑症、抑郁症等标签，但实际上自己并没有患上这样的疾病。我们来看一下真正患有强迫症的个案。

个案1　晓东的强迫症

晓东，28岁，未婚，与咨询师一见面就要求治疗其强迫症。咨询师很好奇他为什么认为自己有强迫症。晓东说这是精神科医生告诉他的，这位医生还给他开了药，但是他根本没有吃。

晓东常会做许多强迫性的重复动作，并且重复数百次。他要求自己做某个动作时（如穿衣服、刮胡子等）要一气呵成，如果不连贯或有停顿就要重做，这种重复往往有几十次。

晓东在某个时期特别在意一些动作，需要不断重复，追求一气呵成，过了一段时间，当他更在意新动作的时候，如给数码相机更换电池，以前希望一气呵成的动作可能就不太在意了。另外，他还会因为在做某个动作的过程中出现了“坏”的想法而重做这个动作。

晓东还担心自己在坐飞机或坐汽车的过程中会受伤，也担心家人死亡等，他不允许自己有这些想法，一旦有这些想法，他就觉得这些事情真会发生，他总是试图压制这样的想法，或者利用新的想法来对抗这样的想法。

因为有这样的一些想法，所以他会回避乘坐地铁、汽车和飞机，也会回避他曾经出现过强迫思维的街道，回避任何与飞机失事有联系的文字和影像等。

个案2　春阳的自述

那年我高考在即，学习相当紧张。有一名同学去学校附近的池塘游泳，却淹死了。这件事在学校引起了轩然大波。大家都很紧张，特别是到了晚上都很害怕。几天后，学校会在晚上连续放映几场电影，有传言说这是为了驱赶那个学生的鬼魂，大家听后都很害怕。

高考前夕，许多人都睡不好觉，我也一样，常不到起床时间就早早醒了，不自觉地想到那个学生鬼魂的事情。我以为这是因为害怕，也就没当回事。以后连续几天晚上都是如此，后来白天也必须想那件事。我想此事已经过去了，我也不害怕了，怎么还老是想呢？就克制自己，结果越克制想得越厉害。

我觉得它快来的时候就会马上去想别的事。有时候觉得这个办法也不行，就任其发展，但是这让我很难受，想到这样发展下去会如何，是不是会出现什么不好的结果，所以又想了其他办法。办法用了很多，却始终不行。

之后，症状就逐渐加重了，我对其他事物也开始有了强迫想法。没有什么固定的事情和东西，什么都可以。当我想某个问题时就必须想清楚，想不清就会一直想（很烦躁，但是又无可奈何）。

经过一段时间后，我发现很多问题都可能造成我产生强迫想法，尤其是对数字、回忆某个事情、词语解释、一句话的分析等。有时候，我对某个问题一会儿想，一会儿又不想，难以控制，心里一直不舒服。

在前面的章节中，我们介绍了抑郁障碍（即抑郁症）、广泛性焦虑障碍（焦虑症）、惊恐发作、场所恐惧症、特定恐惧症和社交焦虑障碍，这些心理疾病都以情绪体验为主要症状。

抑郁障碍是以抑郁的情绪体验为主要症状，而广泛性焦虑障碍、惊恐发作、场所恐惧症、特定恐惧症和社交焦虑障碍是以焦虑或恐惧情绪为主要症状。

强迫症则是以行为表现为主要症状的心理疾病。强迫症的核心症状就是被迫地、过度地重复某个固定行为，这个行为可以是外部可见的操作，也可以是隐藏在内心的操作。

晓东先生穿衣服时追求一气呵成，反复把衣服脱了穿、穿了脱，这个穿脱衣服的行为是外部可见的操作。

春阳先生为了不去想同学死亡的事情，就反复用想其他事情去克制，这个想其他事情的做法是隐藏内心的操作。

从行为主义的观点来看，这二者都是行为反应，是行为的两种形式，一种是外部行为，一种是内在行为。

我们理解强迫症先要抓住它是一种行为反应，行为反应有两种形式，一种是外部行为，被称为强迫行为，另一种是内部行为，被称为强迫思维。

然后，我们还要理解“强迫”一词的含义，它主要包含两个含义：

① 被迫的，并不是个人随心所欲的，并不是想做就做，不想做就不做的，它是不想做也要去做的，当然这不是因为他人命令你去做，而是由内心的冲突或焦虑不安的情绪驱使的；

② 过度重复，也就是行为反应的次数过多，远远超出客观的需要。患者之所以做出过度重复的行为反应，并非源自客观要求，同样也是由其内心冲突或焦虑不安的情绪所驱使的。

在了解强迫症的核心症状就是被迫地、过度地重复某个固定行为后，我们来具体看看强迫症的诊断标准，下面是DSM-5[1]对强迫症的诊断标准。

第1条　具有强迫思维、强迫行为或者两者皆有。

强迫思维的定义如下。

①在某些时段内，个体感受到反复的、持续性的、侵入性的和不必要的想法、冲动或意向，大多数个体都会为此出现显著的焦虑或痛苦。

②个体试图忽略或压抑此类想法、冲动或意向，或用其他一些想法和行为来应对它们（例如，通过某种强迫行为）。

强迫行为的定义如下。

①重复行为（如洗手、排序、核对）或精神活动（如祈祷、计数、反复默诵字词），个体感到重复行为或精神活动是作为应对强迫思维或根据必须严格执行的规则而被迫执行的。

②重复行为或精神活动的目的是防止或减少焦虑及痛苦，或防止出现某种可怕的事件及情况；然而，这些行为或活动与所涉及的预防情况缺乏现实的连接，或者明显是过度的。

第2条　强迫思维或强迫行为是耗时的（如每天耗时1小时以上）或这些症状引起了具有临床意义上的痛苦，或导致社交、职业及其他重要功能方面的损害。

第3条　强迫症状不能归因于某种物质（如滥用药物等）的生理效应或其他躯体疾病。

第4条　该障碍不能用其他精神障碍的症状来更好地解释。

虽然被迫地、过度地重复某个固定行为是强迫症的核心症状，但有许多情形都可能导致患者进行这样的行为。

例如，因担心外貌而反复照镜子或过度修饰（躯体变形障碍）；持续囤积没有价值或用处的物品（囤积障碍）；反复拔自己的毛发（拔毛症）；反复抓挠皮肤（抓痕症）。

强迫症特指由“想法、冲动或意向”或者“必须严格执行的规则”所引发的被迫的、过度重复的固定行为（或意识行为）。

强迫症的第1条诊断解释了强迫症的症状表现。在这里，它区分了两类症状，分别是强迫思维和强迫行为。

在强迫思维的描述中，“想法、冲动或意向”引发了患者的被迫行为反应，其反应方式有两种，一种是忽视和压抑，另一种是对抗，用其他想法或行为来对抗。

春阳先生在高中时只要想到同学的死亡与鬼魂，就会马上想其他事情，结果还是会反复想，无法克制。在这里，引发因素是一种“想法”——有关同学死亡和鬼魂的想法，引发的反应是试图忽视或压抑。

晓东先生也有类似的症状，例如，他会担心家人死亡。他的头脑中会时不时出现家人死亡这样的念头，但他总是试图压抑这样的想法，或者用家人非常健康长寿的想法与此对抗。

关于强迫行为症状的描述，一方面，说明了强迫行为的具体表现是外部可见的重复行为，如洗手、排序、核对等，也包括内部行为——精神活动，如祈祷、计数、反复默诵字词。另一方面，引发患者这样行为的原因有两种情形。第一种情形是按照规则必须如此，春阳先生对每个问题都必须想清楚，“有些事情必须解释到能给自己交代才罢休”就是引发其穷思竭虑的规则。第二种情形是对强迫思维的应对措施。晓东先生在做某个动作的过程中如果出现坏想法就需要重做该动作，例如，自己从房间的一个位置走到另一个位置，开关电脑、打印照片等。这些重复行为是为了对抗头脑中出现的“坏想法”而产生的。

强迫症的第2条诊断标准是严重程度标准，即上述强迫思维和强迫行为给患者带来了有害的结果，一方面它是耗时的（因为过度重复所致），另一方面它可能会引发患者痛苦的情绪体验，甚至导致社交、职业及其他功能损害。本条标准的基本意思是患者被迫的重复行为（无论是强迫思维还是强迫行为）造成了过多的时间消耗（例如，明明洗一遍手花几分钟即可，但患者却要洗上十几遍，耗时四五十分钟），因为被迫从事这样的重复行为往往会给患者带来痛苦，也会影响患者的社会生活（例如，耽误做其他事情，回避某些事情，影响人际关系，等等）。

这里需要提示大家，在这条诊断标准中并没有病程标准，也就是说，没有规定患者的强迫症状需要持续多久才能将之诊断为强迫症。一般的心理疾病都有病程标准，例如，我们前面讨论的焦虑障碍通常是以6个月为诊断标准的。在临床实践中，强迫症患者的病程往往有数年之久，不会是只有几天或几周的病程。

第3条与第4条是鉴别标准，也就是患者出现强迫症状也可能是由其他原因造成的，如果因为其他方面的原因出现强迫症状，我们就不能将之诊断为强迫症状了。第3条所陈述的不能归因于某种物质或其他躯体疾病，也就是说，如果患者罹患某些躯体疾病或使用某些物质（精神药物）而出现强迫症状的话，就不能算强迫症了。第4条是指精神疾病之间的鉴别了。