金炫浩授课视频笔录

第四集

39、植物性神经

植物性神经是整个神经系统的一个重要组成部分。植物性神经又叫非随意神经，是支配内脏器官的平滑肌、心肌和腺体的神经。主要分布于内脏、血管、心脏、腺体以及其他平滑肌。根据其形态、功能的不同，又分为交感神经和副交感神经两部分。内脏、心血管和腺体等都有交感和副交感这两种功能相反的神经的双重支配。虽然两种神经的功能是相对的，但是，在中枢神经系统的统一管理下，这两种不同功能的神经既对立又统一，保持着机能的相对平衡，使人体能够适应内、外环境的变化。(植物神经每时每刻都在工作，图片)

40、交感神经系统的作用主要有如下几方面：

(1)对循环系统的作用:皮肤和横纹肌以及腹腔脏器的血管只接受交感神经的支配，冠状循环以及脑循环的血管都同时接受交感和副交感两种神经纤维，因此，刺激交感神经一般可使周围动脉收缩，而在去除交感神经后可使周围动脉扩张。治疗周围血管疾患，施行交感神经切除术，即以此为依据。(血管支架适应征，滥用，有的症状用本法消除。交感切除术后血管扩张不收缩,目前不建议使用)

(2)对消化系统的作用：交感神经对胃肠道的作用主要是抑制，使蠕动减慢(大便会干燥〉，但当胃肠紧张性太低或不活动时，交感神经冲动则可以提高并兴奋之。对消化腺的分泌功能，交感神经的作用甚不一致，对胰和唾液腺虽可促进其分泌，但因此部的血管收缩而分泌不明显，对胃液则阻止其分泌。(会没有食欲)

(3)对呼吸系统的作用：交感神经兴奋时，对小支气管主要为抑制其平滑肌的活动，因而使小支气管扩大，空气出入畅通。气喘患者在注射麻黄素等制剂后得到暂时缓解，即因此故。

(4)对泌尿系统的作用:交感神经的作用能使膀胱壁松弛，内括约肌收缩，因而阻止小便排出。

此外，在生殖系统中对女性子宫平滑肌，对男性射精管和精囊的平滑肌等都有调节作用。(理论上来解平滑肌瘤套管针也应有效)

41、解剖位置

交感神经分为中枢部和周围部。

　　中枢部：低级中枢位于脊髓第一胸段至第三腰段的侧角。(管内)

　　周围部：由交感神经节、交感干、神经和神经丛组成。(管外)

(1)交感神经节因位置不同分为椎旁节和椎前节。外科应清楚，神经网状

椎旁节即交感干神经节，位于脊柱两旁，每侧总数大约有21～26节，形态不规则，一般呈棱形或多角形。

椎前节位于椎体前方，包括成对的腹腔神经节、主动脉肾神经节以及单个的肠系膜上神经节、肠系膜下神经节，它们分别位于同名动脉根部附近。

(2)交感干

位于脊柱两旁，由交感干神经节和节间支组成，呈串珠状。交感干上自颅底，下至尾骨前方，左、右各一条，两干下端于尾骨前方相连，会合于单一的奇神经节。交感干神经节借交通支与相应的脊神经相连。交通支分为白交通支与灰交通支 .(单独做枝川疗法，星状N节疗法，不消除卡压效果不好。产后硬膜外麻醉后遗腰痛不能平躺，用套管针治疗后一次缓解。第2例腰片痛，能爬下，管针一次见效，用阻滞无效。有的病人椎板窝深，如扎不到骨面，多裂肌未松解疼痛不会消除，一般人不敢扎。一定耍匀速，心理要有数，解剖层次。人体本身是全息的，交感副交感，手针腹针足针耳针都有效)

白交通支：是脊髓侧角细胞发出的具有髓鞘的节前纤维，经脊神经前根、脊神经、进入交感干神经节。因髓鞘发亮色白，故称白交通支。白交通支只存在于胸1～12及腰1～3共15对脊神经与相应的交感干神经节之间。白交通支属于节前纤维的一部分。

白交通支内的节前纤维，进入交感干后有三种去向：

1.终于相应的椎旁节，并换神经元。

2.在交感干内上升或下降，再终于颈部或下腰部及骶部的椎旁节，并换神经元。在交感干内上升或下降的纤维在所有椎旁节之间即构成节间支。

3.穿经椎旁节终于椎前节，并交换神经元 。

灰交通支：是由椎旁节内神经元发出的无髓鞘的节后纤维返至脊神经，因无髓鞘，色灰暗，故称灰交通支。灰交通支存在于全部椎旁节和31对脊神经之间。

椎旁节发出的节后纤维也有三种去向：

①经灰交通支返回脊神经，并随脊神经分支分布于躯干、四肢的血管，汗腺和竖毛肌等。

②在动脉表面攀附走行形成神经丛，并随动脉分支分布到所支配的器官。

③离开交感干直接到达所支配的脏器。

(3)交感神经节及节后纤维分布概况

　　交感干神经节因所在部位不同，可分为颈、胸、腰和盆神经节等四个部分。

　　①颈部：位于颈血管鞘后方，有3～4对颈部神经节。

　　a颈上神经节：是交感干中最大的神经节，呈梭形，多位于第2～3颈椎横突的前方。(转头晕。晕针是迷走神经兴奋引起。)

　　b颈中神经节：此节最小，有时缺如，一般位于第6颈椎平面，甲状腺下动脉附近。

　　c颈下神经节：位于第7颈椎横突前方，常与第一胸神经节合并，称颈胸（星状）神经节。

上述颈神经节之间，有节间支相连，位于颈椎横突前方，从各节发出的节后纤维的分布，可概况如下：i.经灰交通支进入8对颈神经，并随颈神经分布至头颈及上肢的血管、淋巴管、汗腺和竖毛肌等。ii.攀附于附近动脉表面，形成颈内、外动脉丛，随动脉分支而分布于瞳孔开大肌、睑板肌、泪腺、唾液腺、口腔及鼻腔粘膜内腺体、血管、甲状腺等。iii.发出咽支，参与组成咽丛，还有分别发自上3个神经节的颈上、中、下心神经，下行进入胸腔，参加心丛。(抬眼无力，眼干无泪，口干或唾液多，口鼻溃疡，过敏性鼻炎，咽炎，心房纤颤，心动过速110次T5往上。

②胸部：有10～12对胸神经节，位于相应肋骨头的前方，各节之间有节间支相连。胸神经节发出下列分支：

　　a灰交通支：和相应的胸神经相连，并随胸神经分布于胸腹壁血管、汗腺和竖毛肌等。

　　b上5对胸神经节发出许多小支：参加心丛、肺丛、主动脉丛及食管丛。(T1一T5，同神经分节)

c内脏大神经：起自脊髓第5～9胸段侧角发出的节前纤维，穿过相应的胸神经节，向下合成一干，组成内脏大神经。穿过膈脚，终于腹腔神经节和主动脉肾节，换神经元。(T5一T9，腹腔+肾丨

　　d内脏小神经：起自脊髓第10～12胸段侧角发出的节前纤维，穿过相应的胸神经节，合成一干，向下穿过膈脚后，终于主动脉肾节和肠系膜上神经节，换神经元。

由腹腔神经节、主动脉肾节及肠系膜上神经节发出的节后纤维，分布于肝、胰、脾、肾等实质性脏器和结肠左曲以上的消化管。

③腰部：有4～5对腰神经节，位于腰椎体的前外侧，沿腰大肌内侧缘排列，各节之间有节间支相连，腰神经节发出下列分支：

　　a灰交通支：和5对腰神经相连，并随腰神经分布于下肢血管和皮肤。但上三对腰神经节和相应的腰神经之间有白交通支相连。

　　b腰内脏神经：由穿经腰交感节的节前纤维组成，终于腹主动脉丛和肠系膜下丛，在丛内神经节换神经元，其节后纤维随肠系膜下动脉的分支分布至结肠左曲以下的消化管及盆腔器官，并有纤维伴随血管分布至下肢。

④盆部：约有4对骶神经节，各节之间有节间支相连，位于骶骨前面骶前孔内侧，两侧下端会合后，终于尾骨前方的一个奇神经节。盆部各骶神经节均发出灰交通支进入邻近的骶神经，并随之分布于下肢的血管、淋巴管、汗腺及竖毛肌等。另外还发出分支加入下腹下丛（盆丛）。(肛门痛。很多疼痛是由交感N来的)

42、副交感神经

副交感神经也分为中枢部和周围部。

　　中枢部：低级中枢位于脑干的一般内脏运动核和位于脊髓第2～4骶段的骶副交感核。(脑干，S2-4。臀大肌神经支配与副交感重)

　　周围部：包括副交感神经节和进出此节的节前纤维和节后纤维。副交感神经节多位于器官附近或器官壁内，故称器官旁节或壁内节。器官旁节和壁内节一般均小，但在颅部的器官旁节较大，肉眼可见，计有睫状神经节、翼腭神经节、下颌下神经节及耳神经节等。

1)脑干的副交感神经(第3，7，9，10对脑神经)

　　①由中脑的动眼神经副核发出的节前纤维随动眼神经入眶后，进入睫状神经节内换神经元，其节后纤维支配瞳孔括约肌和睫状肌。

　　②由脑桥的上泌涎核发出的节前纤维加入面神经。一部分至翼腭神经节换神经元，其节后纤维分布于泪腺、鼻腔及腭部粘膜的腺体。另一部分以鼓索加入舌神经，至下颌下腺、舌下腺及口腔粘膜的腺体。

③由延髓的下泌涎核发出的节前纤维，加入舌咽神经，经鼓室神经到鼓室丛，由丛发出分支出鼓室进入耳神经节换神经元，其节后纤维分布于腮腺。

④由延髓的迷走神经背核发出的节前纤维，加入迷走神经，分支到达心、肺、肝、脾、胰、肾及结肠左曲以上消化管的器官旁节或壁内节换神经元，其节后纤维分布于上述器官的平滑肌、心肌和腺体。

(2)骶部的副交感神经

　　由脊髓第2～4骶段的骶副交感核发出的节前纤维，加入骶神经前支，出骶前孔，离开骶神经，构成盆内脏神经加入盆丛，随盆丛分支分布到所支配的脏器的器官旁节或壁内节换神经元，其节后纤维支配结肠左曲以下的消化管、盆腔器官的平滑肌和腺体。

　　另外，部分纤维分布于阴茎和阴蒂，引起海绵体血管扩张，使其勃起，所以盆内脏神经也称勃起神经。(治阳萎，性冷淡-阴道干燥分泌不足疼痛)

43、交感神经和副交感神经的比较

(1)交感神经和副交感神经同是内脏运动神经，二者在来源、结构和分布范围方面有许多不同之处

(2)交感神经和副交感神经对绝大多数内脏器官都是共同支配，但二者对同一器官的作用既是互相拮抗又是互相统一的。例如当机体处于剧烈运动或愤怒激动时，交感神经活动加强，副交感神经活动减弱，出现心跳加快、血压升高、支气管扩张、瞳孔扩大、竖毛、而消化活动受控制，以调动潜力适应环境的剧变。

相反当机体处于安静或睡眠状态时，副交感神经活动加强，而交感神经活动受抑制，从而出现心跳减慢、血压下降、支气管收缩、瞳孔缩小、消化活动增强、恢复体力，并促进生殖活动。机体通过交感神经和副交感神经作用的对立统一，保持了机体内部各器官机能的动态平衡，从而使机体更好地适应内、外环境的变化。

44、内脏神经丛

交感神经、副交感神经和内脏感觉神经在分布到脏器过程中，往往互相交织在一起共同形成内脏神经丛，由丛发出分支到所支配的器官。主要神经丛有：

(1)心丛

　　由交感干的颈上、中、下节和交感干的胸1～5节发出的心支以及迷走神经的心支共同组成。位于主动脉弓的下方以及主动脉弓和气管杈之间。内有副交感神经节，接受迷走神经的节前纤维，在此节内换神经元。心丛分布于心脏。

(2)肺丛

　　由交感干的胸2～5节的分支和迷走神经的支气管支组成。位于肺根的前、后方，其分支随支气管和肺血管的分支入肺。

(3)腹腔丛

　　是最大的内脏神经丛，位于腹腔干及肠系膜上动脉起始处的周围。丛内有成对的腹腔神经节、主动脉肾节及单个的肠系膜上神经节，它们接受内脏大小神经的节前纤维，其节后纤维与来自迷走神经后干的腹腔支组成腹腔丛。均随腹腔干、肾动脉及肠系膜上动脉的分支分布于肝、肾、胰、肾上腺及结肠左曲以上的消化管。

(4)腹主动脉丛

　　缠附于腹主动脉下份的前面及两侧，是腹腔丛在腹主动脉表面向下延续的部分，并接受腰内脏神经的节前纤维。这种纤维在肠系膜下神经节换神经元，节后纤维形成肠系膜下丛，沿同名动脉分支分布于结肠左曲至直肠上端之间的结肠。腹主动脉丛一部分纤维附于髂总动脉形成髂总动脉丛，向下又移行为髂外动脉丛，随动脉至下肢，分布于下肢血管、汗腺及竖毛肌等；另一部分腹主动脉丛的神经纤维，经腹主动脉下端和第5腰椎前方，降入盆腔，参加腹下丛。(治疗糖尿病可从交感N调节入手)

(5)腹下丛

　　可分为上腹下丛和下腹下丛。上腹下丛位于第5腰椎体前面，两髂总动脉之间。由来自腹主动脉丛向下延续的部分和两侧接受下位二腰交感节发出的腰内脏神经组成。下腹下丛（盆丛）由上腹下丛延续到直肠两侧，并接受骶部交感干的节后纤维和第2～4骶神经的盆内脏神经组成。此丛伴随髂内动脉的分支组成直肠丛、膀胱丛、前列腺丛、子宫阴道丛等，分布于盆腔各器官。

45、内脏感觉神经

内脏器官除有交感和副交感神经支配外，也有感觉神经分布。内脏感觉神经接受内脏的各种刺激，并传入中枢。而中枢则通过内脏运动神经直接调节内脏的活动，也可以通过神经体液间接调节其活动。

1.内脏感觉的传入通路

  内脏感觉神经元胞体位于脑神经节或脊神经节内，其周围突随舌咽、迷走神经和交感及盆内脏神经等分布到内脏器官和血管。其中枢突一部分随舌咽、迷走神经进入中枢，终于孤束核；而另一部分则随交感神经和盆内脏神经进入脊髓，终于灰质后角。

内脏感觉冲动进入中枢后，一方面经过一定途径传至背侧丘脑及大脑皮质。但确切的通路尚不十分清楚；另一方面在中枢内，内脏感觉纤维借中间神经元与内脏运动神经元联系，以形成内脏反射通路；或与躯体运动神经元联系，以形成内脏躯体反射通路。(有反射通路存在，治疗才有效果)

内脏感觉的特点

1)正常内脏活动一般不引起感觉，较强烈的内脏活动，则能引起感觉，如在饥饿时胃收缩引起饥饿感觉，直肠和膀胱充盈时引起膨胀感觉（便意）等，这些感觉的传入神经，一般认为伴随副交感神经传入中枢。但极强烈的刺激，如心、肾绞痛则认为是伴随交感神经传入中枢的。

(2)内脏对牵拉、膨胀和痉挛等刺激较敏感，而对切、割等刺激不敏感。

(3)由于内脏感觉传入途径较分散，即一个脏器的感觉纤维可经几个脊髓节段的脊神经传入中枢，而一条脊神经又包含几个器官的感觉纤维。因此，内脏的感觉是模糊的，内脏痛往往是弥散而定位不准确的 .

牵涉性痛

当某些内脏发生病变时，常在体表的一定区域产生感觉过敏或疼痛，这些现象称牵涉性痛。牵涉性痛可发生在患病器官的附近皮肤，也可发生在与患病器官较远的皮肤。如心绞痛时，常在左胸前区及左上臂内侧皮肤感到酸痛。牵涉性疼痛的产生是由于同神经分节内不正常的生理活动而引起。

一般认为，病变内脏的感觉纤维、皮肤被牵涉区的感觉纤维，都进入脊髓同一节段后角的内脏感觉接受区和躯体感觉接受区。而且它们在脊髓后角密切联系。因此内脏感觉接受区接受患病内脏的痛觉冲动可以扩散到邻近的躯体感觉接受区，因而内脏患病时，除有内脏症状外，同时也有相应皮肤的牵涉性疼痛。另外，患病内脏的感觉传入冲动，可能直接激发躯体感觉接受区，而引起皮肤的牵涉性疼痛。了解各器官病变时牵涉性疼痛的发生部位，有一定的临床诊断意义。

46、临床示教

病例1:男，27岁，易出汗，大汗淋漓，左4字+(外侧痛)，左骼缘压痛明显。治疗T11至L5，臀中肌附着处，先健侧后患侧。病人紧紧张时针体被夹紧，不能硬拔。

        面部痘痘多。扎胸椎。椎体旋转时两侧针感深浅不一。