2例进行双上肢血压测量及追问病史思考

务川县人民医院慢病管理科  周义医生

【摘要】背景:高血压作为慢病管理常见病、多发病。必须早期纳入规范化管理是关键。方法:主要通过对2例高血压门诊随访:包括进行病史问诊，双上肢血压测量，建议患者转诊高血压回顾总结。目的:努力推动高血压分级诊疗，县级医院是高血压诊疗重心，努力社区与家庭医生高血压管理关键。

【关键词】高血压病、继发性高血压、呼吸睡眠检查、戒烟。

病例简要概括如下:

案列1:

中年男性患者，外出务工人员。发现高血压、糖尿病2年。最高血压180/100mmHg 平时予以口服北京降压零降血压，平时未测血压。针对糖尿病情况，予以二甲双胍胶囊给予降血糖，未定期测血糖。

体查:BP162/82mmHg(右上臂)  BP122/80mmHg P72次/分 BMI26

患者既往有糖尿病、高血压病史，但未规律口服降压药物及监测血压。综合脉压差增大，双上肢血压差值大于20mmHg.但患者无胸痛。

患者上述情况，补充诊断:动脉硬化性疾病?主动脉夹层瘤?

辅助检查:餐后血清葡萄糖11.2mmol/L.尿常规:未见酮体。心电图提示:窦性心律，正常心电图。胸片提示:纵膈无明显增宽。患者拒绝作颈部血管超声检查。

目前不排除主动脉夹层，现给予酒石酸美托洛尔给予控制心率，一天一次，逐渐增加剂量。控制心率55-65次/分。给予替米沙坦片80mg ，一天一次。予以联合降血压。针对糖尿病情况:予以加用阿卡波糖胶囊一次50mg 一天3次。餐中口服降餐后血糖。

建议患者高血压专科进一步明确。并测血压及脉搏，血糖。

案列2

中年男性患者，发现血压高2年，最高血压220/100mmHg.予以口服替米沙坦片80mg Qd.硝苯地平缓释片每次10mg,一天2次。自述血压控制差，具体血压不详。

追问病史:患者有夜间打鼾病史。

体查:BP 160/84mmHg(右上臂) BP 172/90mmHg BMI27.2

患者拒绝其他相关检查，我院尚未能开展呼吸睡眠相关检查。

非药物治疗:嘱患者低盐饮食，戒烟，控制体重。

药物治疗:将硝苯地平缓释片改为氨氯地平片一次5mg，一天一次联合替米沙坦降血压。

建议上级医院进一步作呼吸睡眠检查，进一步明确有无呼吸睡眠暂停综合征导致高血压。

总结:

1.高血压首诊及随诊过程中:重视病史问诊(具体内容如下)。

(1)评估有无其他心脑血管危险及早期干预;

(2)评估是否有无继发性高血压情况:

最常见情况:

有无高血压合并低血钾，有无乏力情况;

有无血压阵发性升高情况;

有无打鼾情况;

有无感冒受凉后出现血压升高。

(3)注意评估高血压并发症:

①活动心悸、胸闷、胸痛等不适;

②有无头昏、偏身感觉障碍及肢体活动障碍;

③注意有无上肢血压高，下肢血压正常情况。

(4)注意有无降压药物的不良反应。

(5)注意患者有无记忆功能障碍及依从性进行评估。

2.体查

血压测量，尤其双上肢，必要四肢血压测量。

血压仪选择:以台式水银血压计及上臂式电子血压计。

不主张使用腕式电子血压计。

①注意血压测量前注意事项;

②重视血压规范测量;

③重视血压时精准读数。

心率和脉搏关系，确定心律。

对继发性高血压体征检查;

对高血压并发症体征检查。

3.辅助检查。

①对心血管危险因素评估检查:血脂、血糖、同型半胱氨酸。

②对高血压并发症筛查辅助检查:B-微球蛋白，心电图(动态心电图)，外周血管超声，肾脏B超，头颅CT(MRI),冠脉CT或冠脉造影。

③对继发性高血压鉴别检查:尿蛋白，血钾、尿(钾)，尿醛固酮(不同体位，时间)