胆结石手术病例并相关知识复习
姑姑今年60岁，她和姑父住在乡下，他们在家务农并照顾一个30多岁智障的儿子。在12月17日突然给我电话说:姑生病医院了。
我立即询问病史情况:她间断性右上腹疼痛3年，加重5天。过去的3年里间断有口苦，右上腹隐痛不适伴恶心，自己在家吃点儿消炎药或在当地诊所打点儿消炎针症状好转或消失后就算“好”了，也没有去医院检查，这次痛的受不了才住院。于2018年12月14日就诊于当地镇上医院，行了彩超检查提示肝管结石，胆囊多发结石。准备行手术治疗。
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我建议进城来做个上腹部CT更详细的看一下，在18号行CT检查胆囊结石并胆囊炎，肝内胆管结石（图如下）。由于当地医院不能做腹腔镜手术（伤口小，恢复快），于是办理出院来到我们医院行腹腔镜手术。
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2018年12月20日上午行胆结石手术。原计划是行腹腔镜手术，但在中途手术时，主刀大夫电话给我说“胆囊结石并炎症水肿和周边肠子有粘连，需要开腹手术。”在医学上，影像学检查和实际情况是有常差别的，我尊重并理解医生，同意和支持他们更改治疗的方案。过了两个多小时从手术室出来了。取出了2个比鸡蛋黄略小的结石，质地坚硬，手捏不烂，姑父看到很惊讶地说:“没想到是这么大的石头？！”
图片如下:
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在病房里，看到姑姑身体虚弱的样子，我默默祈祷:愿姑早日康复！看到姑姑术后的心电监护、引流等情况都正常方离开病房。
我当医生已经十余年了，其中也治好了不少病人，也曾在手术室待过一段时间。那时协助上级医师一起做过开胸手术、阑尾炎手术、胆囊结石、膀胱结石、肝脓肿引流、断指再植等手术，后来又长期在内科工作，如今对外科已经没有啥印象了。可能只有身边的人患了这某种病，才可能体会更深。姑姑的病让我重拾和复习相关医学知识……
总结与反思是为了预防，或可以帮助更多的人，于是找了一些资料，写了这篇胆结石有关的浅显的文章，希望能够对类似病人有所帮助。对于健康者，这篇文章亦可以作为胆结石的医学预防。
胆石症的病理学:胆石症Ccoleithiasis是指因胆道系统结石所形成的一系列临床病理改变。 常见于多产、肥胖的中年妇女，但任何人群均可发生。结石以胆固醇石和色素石最常见。色素石以胆红素钙为主要成分。结石中80%以多种成分混合构成(混合石),如蛋白质、粘多糖、胆酸、脂肪酸和无机盐等。纯粹的胆固醇石仅占约10%。胆石的形成过程一般分为三个阶段 ，①胆汁饱和或过饱和，②起始核心的形成，③逐渐形成结石。起始核心形成最为关键。胆固醇石的形成从胆固醇结晶析出开始，并与胆囊的功能状态关系密切。色素石以无形的色素颗粒沉淀开始，逐渐形成结石。结石可为细砂状，也可很大充填整个胆囊。胆固醇石通常为圆形、桑葚状、黄白色半透明状。促进其形成的因素有回肠疾病、回肠切除、雌激素治疗、肠短路吻合术、N型高脂血症、肥胖、妊娠和糖尿病等。色素石多星多面体、深绿或黑色。促进其形成的因素为镰状红细胞贫血、溶血性贫血、胆道感染和酒精性肝硬化等。部分胆石症可长期无症状。大多数胆囊结石均伴有慢性胆囊炎，有的胆囊结石可进人胆囊管或总胆管，造成胆道梗阻，引起梗阻性黄疽和陶土色便。有时胆囊管内嵌顿的结石导致水肿和肝总管的压迫，此时称为Miriz's综合征。总胆管末端结石嵌顿使括约肌舒缩功能障碍，可导致黄疽和急性胰腺炎。有时壶腹乳头的嵌顿可误诊为壶腹癌。结石的局部压迫使局部血循环发生障碍可出现坏死、贵疡、甚至穿孔。胆囊结石堵塞胆囊管可引起胆囊积水或形成粘液性胆囊。胆石与胆囊癌及胆道癌的关系尚未定论。大多数胆囊癌伴有结石，可能说明结石在胆囊癌发生中具有一定的促进作用。
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我们的消化系统器官:
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肝脏的构造:肝脏位于右上腹部，重约1kg—1.6kg左右，是除皮肤以外人体最大的内脏器官。大致分为左叶和右叶。肝脏被肋骨所遮挡，只有胸骨下方的一部分能接触到身体的表面。肝是人体最大也是最重要的消化器官。由消化器官输送而来的静脉血在门静脉处汇集，输送到肝脏中。肝脏由呈六角形的肝小叶构成。肝脏有很多功能，如将营养成分转化为人体可吸收的营养，排除毒素，分泌胆汁等。
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胆结石的常见原因:
1、与肥胖、运动量少有关，体重超过正常标准15%以上者，患胆结石的可能性比正常人增加5倍。
2、与胆囊的慢性炎症有关。
3、喜食甜食、高脂肪类食物等生活习惯容易导致胆汁比例失调、胆固醇呈饱和状态。英国医学家研究发现，90%以上的胆结石患者都有吃甜食的习惯。
4、胆固醇的代谢失调：妊娠晚期或产后的妇女及高脂肪或患者，其血中胆固醇含量均增高，胆汁中胆固醇含量也增高。此时若胆汁淤积，胆盐减少，则极易形成结石。
5、盲目节食、不食早餐：报道大量节食和不食早餐者，四个月内有1/3的人患结石，与长期进食不规律、胆汁浓缩有关。
6、术后胆囊功能降低，胆汁淤积，久之形成结石。
胆囊是存储和浓缩胆汁的器官，胆汁主要由肝脏产生并持续不断分泌，每天分泌的胆汁有800-1200ml左右。生理情况下，休息时肝脏分泌的胆汁不进入小肠而是进入胆囊储蓄并浓缩起来，进食时胆囊再将存储的胆汁通过胆囊管、胆总管分泌到小肠参与脂肪的消化。 正因为胆囊有浓缩胆汁的功能，所以胆囊容易形成结石。
胆结石临床表现:
最常见的症状是胆绞痛，表现为进食脂肪食物后出现右上/中腹疼痛，可伴恶心呕吐或背部右肩部疼痛。
一般B超检查常可以发现。
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胆结石手术适应症:
1.有症状的胆囊结石;2. 直径大于3cm的胆囊结石;3.充满型胆囊结石;4.合并有胆总管结石;5.急性胆囊炎经保守治疗症状缓解，有手术指征;6.有症状、有指征的胆囊隆起性病变;7.胆囊颈管有梗阻;8.炎症重、反复发作;9.胆囊穿孔;10.有恶变可能的。
胆囊切除的手术流程图:
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文中除了真实可见的影像学资料，还选有医学同行精美的医学图片，在这里感谢医疗同行，感谢《医学美图》、《小大夫漫画》、《奈特消化系统解剖图谱》、《3D人体解剖图》（日本.板井建雄、桥本尚词 著）等。
在《圣经》中，耶稣说：“康健的人用不着医生，有病的人才用得着。” (马太福音 9:12 )只有在病人的面前，医生的价值和意义才可能体现。耶稣是一位好医生，他心存怜悯、关心、体恤、医治有病的人，帮助有需要的人。公元纪年是以耶稣的出生为开始。我们国家的医院都是有以“+”（十字架，耶稣被钉的地方）为标志，愿耶稣的精神在中国医院发扬光大！
朱沛
2018年12月24日
