癌症和医院临床饮食指导

癌症的饮食指导

肿瘤流行情况：世界卫生组织（WHO）2015年《全球肿瘤报告2014》,2012年全球肿瘤患者及死亡病例分别为1400万和820万。 根据2013年全国肿瘤登记，我国癌症发病率为235/10万，肺癌和乳腺癌分别位居男、女性发病首位，十年来我国癌症发病率呈上升趋势。【《中国居民营养与慢性病状况报告(2015)》】，但是我国肿瘤患者整体五年生存率不及美国一半。

一、肿瘤患者营养配餐的基本原则：饮食营养治疗应该成为肿瘤治疗的基础措施与常规手段，基本作用： 既要保证肿瘤患者营养平衡，维护患者的正常生理功能，又要选择性“饥饿”肿瘤细胞，抑制或减缓肿瘤进程，最高目标： 调节代谢、控制肿瘤、提高生活质量、延长生存时间，基本要求： 满足肿瘤患者能量需要的70%以上，蛋白质需要的100%。

能量和蛋白质供给量描述了肿瘤患者配餐的“量”和“质”，满足能量需要的70%以上【吃饱】 “七分饱”“八分饱”（切忌饥饿） 维持体重（不下降） 每公斤体重25~30千卡（60公斤体重者每天应摄入1500~1800千卡）。满足蛋白质需要100%【吃好】 每公斤体重1.2~1.5克（病情越重，状态越差，则蛋白质越多，最多2.0克） 高蛋白饮食对肿瘤患者有益 最低不能低于1.0克/公斤体重（普通人标准）。

1.计算每天需要吃多少蛋白质，假设某肿瘤患者体重60公斤，则其每天需要摄入蛋白质：60公斤体重×1.2克/公斤体重=72克或者 =60公斤体重×1.5克/公斤体重=90克，如果是普通人体重60公斤，则其每天需要摄入蛋白质： =60公斤体重×1.0克/公斤体重=60克。

2.蛋白质食物应该吃多少，奶类（含蛋白质3%，250毫升一袋奶约含蛋白质8克）；蛋类（1个鸡蛋含蛋白质6克）；鱼虾（含蛋白质15%，100克鱼虾大约提供蛋白质15克）；禽畜肉类（含蛋白质16%，50克肉类大约提供蛋白质8克）；大豆制品（100克豆腐大约提供蛋白质8克）；蔬菜（含蛋白质1%，100克蔬菜大约提供蛋白质5克）；粮食（干重蛋白质占10%，200克主食大约提供蛋白质20克）。

3.关于蛋白质食物，要记住：奶类、蛋类、鱼虾、畜禽肉类和大豆制品提供优质蛋白，要一应俱全。如果缺一种，则其他种类要加量。 举例：如果不喝奶就要吃2个鸡蛋；如果不吃鱼虾就要多吃禽畜肉类。动物蛋白（鱼肉蛋奶）优于植物蛋白（大豆粮食蔬菜），但红肉（猪牛羊）要限量（50克/天），不要吃红肉制品（如火腿、培根、腊肠、腌肉等）和咸鱼。如果膳食蛋白质总量不足，乳清蛋白粉是补充蛋白质的良好选择。专门的高蛋白型肠内营养制剂适用于进食很差的患者，兼补能量和蛋白质。

4.蛋白质食物，注意事项：不必担心蛋白质食物中的脂肪（需要高脂肪饮食）；不必担心高蛋白高营养食物促进肿瘤生长（有理论推测，无实践证据）；海参是高蛋白食物，但不是优质蛋白；鱼虾非但不是禁忌，其所含DHA对肿瘤有益；豆浆等原形大豆制品（不包括豆腐、豆腐皮、腐竹等）不推荐给乳腺癌、子宫癌患者。不建议肿瘤患者吃严格素食（除非是“蛋奶素”）

二、摄入适当能量，维持合理体重

1.计算每天需要吃多少能量，肿瘤患者能量推荐量：25~30千卡/公斤体重，假设某肿瘤患者体重60公斤，则其每天应摄入能量： =60公斤×25千卡/公斤体重=1500千卡 =60公斤×30千卡/公斤体重=1800千卡。比计算千卡更实用的方法是： 避免体重下降或者维持标准体重【标准体重（公斤）=身高（厘米）-105】。

2.哪些食物提供能量，①蛋白质食物： 250毫升一袋牛奶，提供能量130千卡 一个鸡蛋，提供能量70千卡 100克鱼虾，提供能量120千卡 50克禽畜肉类，提供能量80千卡 100克豆腐，提供能量100千卡，共计500千卡。②蔬菜水果 500克蔬菜，提供100千卡 250水果，提供100千卡，共计200千卡。③主食 200克（干重）米面杂粮，提供能量700千卡。④烹调油 35克植物油，提供能量300千卡。

3.关于能量供应，要记住：能量总量计算仅供参考，关键是看体重。保持标准体重，或避免体重下降。降低碳水化合物（糖类）供能比例，这意味着①少吃主食（每天4、5两）；②不喝饮料，不吃甜食；③薯类要替代主食；④保证新鲜蔬菜和水果充足（一斤蔬菜半斤水果）。增加脂肪供能比例，大致与碳水化合物供能比例相当。（普通健康人脂肪供能比例只有碳水化合物的一半）。肿瘤患者整体上需要高蛋白、高脂肪、低碳水化合物（糖类）膳食。

4.重中之重：避免体重下降（肥胖者除外），要经常称量体重，每2周称量1次（晨起排便空腹时），体重及体重变化反映了进食量（能量）是否能满足需要，体重下降说明，进食量（能量）不能满足身体需要，肿瘤及化疗、放疗和手术等各种因素既增加机体代谢，又影响进食，体重有所下降是常见和难免的，但应尽量避免：①避免太瘦，BMI低于18.5，②避免体重丢失率＞2%，体重丢失率=（原来体重－现在体重）÷原体重×100%。举例，某患者原来体重65公斤，一段时间后体重62公斤，则其 体重丢失率=（65-62）÷65×100%=4.6%，当然主动减肥者除外。

一旦发生①或②，应立即：千方百计增加进食量，包括增加餐次，多选固体食物少选粥汤，多选高能量食物如鱼肉蛋奶、主食、油脂、坚果等（减少蔬菜水果等）。同时减少活动量。应进行营养咨询，由营养师指导患者改善日常膳食。如果无效（体重继续下降），则应该采取“人工营养”（AN）。人工营养是指除日常膳食之外的营养方式，包括口服营养补充（ONS）、肠内营养（管饲营养制剂）和肠外营养（静脉输注营养素）。1.口服营养补充（ONS），商业化制剂（粉剂），均衡配方或肿瘤专用配方，每天2杯（400~600千卡），在两餐之间服用，不减少原有进食。2.肠内营养，商业化制剂（粉剂或液体），均衡配方或肿瘤专用配方， 鼻饲或其他管饲，每天1500千卡。肠内营养时，家庭自制匀浆也可以选用，以各种日常食物为原料，粘度大；能量密度低，营养素种类不全面，含量不足，价格低廉，营养欠全面。3.肠外营养，静脉输注氨基酸、葡萄糖和脂肪乳剂， 以及维生素和矿物质等。

三、少吃主食，加粗减细

限制碳水化合物（糖类）摄入量，减少碳水化合物摄入，可以抑制肿瘤发生，减缓肿瘤细胞扩散。①癌细胞依赖葡萄糖作为能源 ②低碳水化合物，血糖较低，酮体水平升高，抑制癌细胞增殖 ③高碳水化合物升高胰岛素和胰岛素样生长因子水平，促进癌细胞增殖。碳水化合物来自： ①蔬菜水果（多吃不限制） ②谷类薯类等主食（要限制） ③饮料、甜食（尽量不吃）。

主食类要限量，如前例，60公斤体重，1700千卡，每天主食200克（4两），一般主食，每天150~250克。蛋白质食物优先，包括： 1袋牛奶、1个鸡蛋、100克鱼虾、50克肉类、100克豆腐；较多蔬菜和水果 一斤蔬菜半斤水果；适量的烹调油；增加粗粮比例，“抗饿”。每天碳水化合物超过120克即可，其中：1袋奶提供10克；其他蛋白质食物提供10克；一斤蔬菜提供20克；半斤水果提供20克；共计60克，还需要80克主食（提供60克碳水化合物）就够了。

主食要选升血糖较慢的品种，推荐（粗粮）：杂粮米饭、糙米粥、杂粮粥；全麦馒头、全麦面包、全麦面条；玉米面、玉米碴、玉米糁；燕麦片、燕麦粒、小米、大麦粒；红豆、绿豆、扁豆、芸豆、蚕豆。不推荐（精制谷物）：白米饭、白米粥、米粉；白馒头、白花卷、白面条；白面包、饼干、白面饼；糯米、黏米；膨化零食。推荐粗细搭配的主食，不推荐精白主食。避免餐后高血糖的主食吃法：1.粗细搭配；2.主食+蛋白质食物；3.主食+多量蔬菜；4.主食+植物油；5.每餐食材6种以上，避免单调，如几个包子、一盘饺子、一碗普通面条、主食+咸菜、只吃面包、饼干等。

四、多吃蔬菜和水果

蔬菜水果的重要性，蔬菜水果能降低多种癌症的危险性，富含低聚糖的蔬菜：大蒜/黑蒜、洋葱、芦笋、 牛蒡/牛蒡茶、菊苣/菊粉。富含活性多糖的食物，菌类： 香菇、金针菇、黑木耳、灵芝、茯苓、猴头菇；藻类（高碘）： 紫菜、裙带菜、海带；甲壳类海产品。十字花科蔬菜：甘蓝、西兰花、油菜、大白菜、萝卜等。蔬菜水果，关键是新鲜。腌制蔬菜致癌吗？（与腌制方式有关），剩菜致癌吗？（与保存方法有关），农药残留致癌吗？（与处理方式有关）。

五、油脂及高脂肪食物

提高脂肪供能比例，蛋白质食物富含脂肪，每天1袋全脂奶类（不必脱脂或低脂），每天1个鸡蛋（不必只吃蛋清），平均每天100克鱼虾（富脂鱼类更佳），每天50克肉类，每天100克豆腐（大豆制品）。烹调油，如前例，体重60公斤，1700千卡，30~35克油，推荐橄榄油、茶油等富含油酸的植物油。

六、嗜好品

有害的：吸烟；饮酒/酒精，包括白酒、啤酒和红酒；甜饮料/甜食；高盐饮食；过于辛辣刺激的食物。有益的：饮茶；咖啡；蔬菜汁/鲜榨水果汁；坚果类零食。

七、滋补品或保健品

可能有益的，要选用：复合维生素矿物质（包括VC、VE、维生素B2、胡萝卜素、硒、锌等）、硒/维生素B2、乳清蛋白粉、鱼油。还有白藜芦醇/花青素/叶黄素/大豆皂苷、番茄红素（前列腺癌）、精氨酸。可能有害的，要避免：大豆异黄酮等植物雌激素（乳腺癌、子宫内膜癌）、蜂王浆含雌激素（乳腺癌、宫内膜癌）、雪蛤等含雌激素（乳腺癌、宫内膜癌、卵巢癌）、鹿茸含雄激素（前列腺癌）、含碘补充剂/高碘食物(甲状腺癌)。情况不明的，要慎重选滋补品，比如海参/燕窝/鱼翅、西洋参、灵芝/灵芝孢子粉、冬虫夏草。要慎重态度，没有经过大手术、放化疗的“荷瘤”患者，或虽然经过手术或放化疗但体质较好、体重未下降、没有异常感受的患者，不适用。手术后或放化疗过程中体质较差、体重下降的患者；或病情严重的晚期患者，可试用。

八、误区和谣言

六个常见错误：营养丰富促进肿瘤发展，饥饿疗法/严格素食；忌口太多影响营养供应，并加重心理负担；有鳞鱼/无鳞鱼；发物，如螃蟹、虾、羊肉、鸡肉、韭菜、芹菜、香菜等；日常饮食很差，补品很强。“发物”是一个典型的民间说法，并没有得到科学认同，所以在权威医学教科书和期刊杂志上，均找不到其确切的定义。所谓发物，意指能使疾病加重或诱使疾病发作的某些食物，具体食物种类各地说法不一，现代医学理论根本就不承认发物问题的存在。很多人把“发物”当作一个中医概念来对待，可实际上，中医对发物的研究和认识也很少。“没有证据即不支持”否定发物； “宁可信其有，不可信其无”肯定发物。

肿瘤患者常见问题的饮食对策：

一、体重下降：1.损害免疫力，易招致并发感染等。2.损害对放疗、化疗、手术等的耐受力。3.缩短存活时间。4.损害生命质量。5.对肿瘤复发、转移可能也有不利影响。体重下降的常见原因：1.手术等治疗措施损害了胃肠道的消化吸收功能，如胃切除。2.化疗、放疗等治疗措施抑制食欲，干扰正常消化吸收活动。3.肿瘤本身进展抑制食欲及消化吸收，并提高代谢消耗。4.肿瘤及其治疗通过心理或精神因素抑制食欲。5.患者没有认识到保持体重在抗癌过程中的重要性。保持体重的涵义：近期目标： 阻止体重继续或持续性下降，保持现有的体重。远期目标： 使体重恢复到正常范围（发病前体重或理想体重） 理想体重（公斤）=身高（厘米）－105。在体重的下降中，肌肉量的减少较脂肪的减少更为关键。保持体重的方法：减少能量消耗： 适当休息和活动，避免锻炼、重体力劳动、 熬夜、高度紧张等。增加能量摄入： 适当多摄入含能量较多的食物，如肉、蛋、奶、鱼和粮食类。特殊情况下，甚至可以考虑增加烹调油的摄入。进食量减少时，开始人工营养（见后）。进行营养咨询，由营养师指导患者改善日常膳食。

二、厌食：三种表现，食欲不振：不想吃任何食物； 早饱：才吃一点点就饱了；讨厌食物：如讨厌高脂肪食物、蔬菜或肉类。四个原因：肿瘤生长产生酮体、乳酸、多肽等代谢产物，造成恶心。 肿瘤压迫神经系统或胃肠道；紧张、焦虑等不良情绪；药物或其他治疗手段。改善厌食，避免体重下降的特殊措施：口服消化酶药物，如胰蛋白酶、胰复合酶等，帮助消化；使用改善食欲药物，如“屈大麻酚”、“甲地孕酮”等；口服谷氨酰胺或鱼油（EPA）；进食量减少时，开始人工营养（见后）。如果化疗或放疗导致恶心呕吐，那么在你觉得恶心之前就要避免食用你平时喜欢的食物。否则，你会对这些食物失去食欲。此时，最好选用平时不喜欢或不健康的食物。进食量明显减少时，应采取【人工营养】厌食、恶心、呕吐、口感、口腔溃疡、味觉改变、吞咽苦难、腹泻、抑郁等问题都会导致进食减少。进食量明显减少：最近一周内进食量减少1/2或更多。人工营养是指除日常膳食之外的营养方式，包括口服营养补充（ONS）、肠内营养（管饲营养制剂）和肠外营养（静脉输注营养素）。

三、恶心：【预期恶心】在化疗之前发生，一种习惯性反应；【即时恶心】在治疗后24小时内发生。【延迟恶心】在化疗后的24小时以后发生。即时恶心主要靠药物缓解。预期恶心和延迟恶心可以用针灸、心理疗法和饮食调理，冷毛巾敷脸、呼吸新鲜空气、无光线房间、放松肌肉、嗅新鲜柠檬香气、宽松着装都有帮助。恶心的饮食调理：1.持续补充液体，包括饮水、清汤、果汁、饮品、奶等。2.少食多餐，6~8餐（胃部空空加重恶心）。3.吃干的食物（与液体交替，而不是同时）；避免油腻。4.选择冷藏或常温食物（香味较少）。5.用吸管进食（少闻味道）或户外进餐（做饭味道引起恶心）。6.薄荷糖或柠檬糖（去除口腔异味）。7.姜或姜粉可能有帮助。其他注意事项：尽量不接触做饭的味道，饭后坐直至少1小时，或多活动；避免香水、辛辣刺激性食物；心态要积极（应对严重副作用的最好方式）。

四、口干/唾液缺乏：选择柔软细润的食物，小口细嚼（要避免容易粘在上颚的软面包、米饭、饼干等）；随时饮水（使唾液变稀），苏打水尤佳；咀嚼柠檬糖（或木糖醇口香糖）；温水（1千毫升水+5克盐+5克小苏打，美国癌症协会推荐）漱口，保持口腔清洁；限制咖啡、茶、巧克力和可乐；限制太咸或辛辣食物。

五、便秘（无肠道梗阻）：增加膳食纤维，全麦、粗粮、豆类、蔬菜和水果、坚果；增加液体，2000毫升/天，柠檬水、汤、茶、果汁（热饮最佳）；增加活动量；麦麸或其他膳食纤维制品；益生菌/菊粉（低聚果糖、益生元）；药物，如乳果糖、番泻叶、开塞露、果导片、灌肠剂。便秘（有肠道梗阻）：低纤维，少渣饮食；细嚼慢咽；晚餐多液体及软食；禁食咖啡、酒精等。

六、腹泻：补充水分和电解质 2000~2500毫升/天，水、淡茶、肉汤、果汁、运动饮料、补液盐。少食多餐，选精制谷物（如米饭、饼干、面包、面条等）、低脂奶类、鸡蛋、鱼肉等易消化食物。避免生吃蔬菜和水果，水果蒸熟。避免胀气食物（豆类、花菜、甘蓝、黄瓜等） 和饮料（如可乐、甜饮料）；避免嚼口香糖。

七、口腔溃疡：清淡、温凉、柔软的食物，用料理机/榨汁机打碎的食物；用吸管进食或饮水；避免质地坚硬、粗糙的食物；避免刺激性的醋、辣椒、芥末、洋葱、咖喱等；避免酒精、咖啡、碳酸饮料和吸烟；食用高蛋白高热量食物，促进溃疡愈合；清洁口腔： （1千毫升水+5克盐+5克小苏打，美国癌症协会推荐）；口服谷氨酰胺（治疗），口含冰块（预防）。

八.味觉丧失、某些味觉（咸、苦、甜或金属味）放大：使用塑料餐具、玻璃杯和盘子（避免金属味道）；含薄荷糖、柠檬糖；用酸味调料，如醋、柠檬片、番茄酱、酸奶等；尝试新的味道，如洋葱、辣椒、烧烤酱、芥末等；餐前苏打水+盐水，或茶水漱口；一直保持口腔清洁（刷牙）；吃冷的新鲜蔬菜和水果；补充谷氨酰胺、锌、维生素D。

九、呕吐/脱水：一整天都小口啜吸液体，从每10分钟5毫升开始，逐渐加量，包括白水、冰块、姜汁（不调味）、饮料等；脱脂牛奶、酸奶或商业化的营养补充剂；尝试干燥食物，呕吐后可以漱口或刷舌头，但不要立即刷牙，否则会将胃酸挤进牙齿中，腐蚀牙齿。一般要等1小时后才能刷。牙。

十、烧心/反流：少食多餐，不吃加重症状的食物，如洋葱、大蒜、果汁、番茄、咖啡、酒精等。坚持记录食物和症状，发现嫌疑食物。进餐时坐直，保持1小时（不要躺平睡觉）；戒烟。

抑郁：心理调节， 善待自己/学会倾诉/寻求帮助/善于沟通/照顾自己/获取信息/积极活跃；高血糖者要控制好血糖；鱼油，吃深海鱼或服用鱼油胶囊；补充B族维生素和维生素D；运动；养宠物。

医院膳食

一、常规膳食（以改变质地为主，不改变营养成分）

1.普通膳食（普食），又称“普食”。特点：均衡膳食，符合均衡营养的要求。适用范围：大部分病人（及健康人）。

2.软食，特点： 质地软、少渣、易咀嚼，是由流食向普食的过渡。适用范围： 发烧、消化不良、咀嚼不便、老年人、幼儿。消化道疾病或手术恢复期。配餐原则： 基本均衡、细软、易消化、少纤维、切碎煮烂。

3.半流质膳食（半流 ），特点： 介于软食和流质膳食之间，半流体、细软、更易咀嚼和消化。适用范围： 高烧、腹泻、消化不良、口腔疾病、身体虚弱。配餐原则： 低能量、每日5~6餐、多汁少渣。 如米粥、烂面条、豆腐脑、饼干（泡水）、牛奶、 馄饨、蒸蛋羹等。

4.流质膳食（流食），特点： 1.液体、无渣、极易消化 2.能量不足，营养不平衡，不宜长期使用 2~3天，最多不超过5~7天，适用范围： 极度虚弱、病情危重、肠道手术术前准备及术后首次进食。配餐原则： 1.低能量（800-1600kcal） 2.液体或入口即化， 如牛奶、藕粉、果汁、肉汤、浓米汤、米粉等。 3.每天6-7餐。

5.清流食，特点：比流食更清淡 流质、不含胀气食物（如牛奶、豆浆、浓糖）、极少残渣。适用于： ①腹部手术后，流食之前； ②肠道术前准备； ③钡餐灌肠之前； ④急性腹泻（严重衰弱）的初步食物。配餐原则： 1.低能量（600-1200kcal） 2.完全无渣，如糖水、米汤、蒸蛋羹等。 3.每天6-8餐。

6.冷流食，特点：冷的、无刺激性的流食，适用于： 喉部手术后最初一二日，如扁桃体割除；上消化道出血。配餐原则： 1.不用热的、酸的及刺激性食品 2.冷牛奶、冰激凌、肠内营养制剂冷藏后再用。

二、治疗膳食（以改变某种营养成分为主）

高能量膳食

低能量膳食

高蛋白膳食，适用对象： 需要增加营养的所有病人，如烧伤、营养不良、大手术后、甲亢、贫血、结核等。配餐原则： 1.高能量（3000kcal） 2.高蛋白（1.5-2.0g/kg） 3.高蛋白食品，鱼肉蛋奶。

低蛋白膳食，适用对象： 1.肾功能不全（急性或慢性） 2.肝性脑病（肝硬化失代偿期），配餐原则： 1.足够能量； 2.蛋白质＜40g（或按0.4-0.6g/kg供给），优质蛋白为主。 3.麦淀粉。

低脂（低胆固醇）膳食，适用对象： 1.高血脂： 2.冠心病、动脉硬化、高血压等心脑血管疾病； 3.胆囊炎、胆结石及其他胆道疾病； 4.胰腺疾病； 5.脂肪消化吸收不良者，如短肠综合征； 6.肥胖； 7.脂肪肝或肝炎发作期。配餐原则： 1.适当能量 2.适当蛋白质 3.低脂肪（供能比＜20-25%） 4.胆固醇＜300mg/d。

低钠（盐）膳食，适用对象： 1.高血压 2.所有有水肿的病人（心衰、肾功能衰竭、肝硬化腹水、妊高征、胸腔积液）。配餐原则： 1.盐2-4g/d（Na＜2000mg）； 2.限制酱油、咸菜、酱类、腌制食品、面碱、味精； 3.变换烹调方法，多酸、甜、辣等； 4.可选低钠盐（高血钾者例外）

少渣膳食，适用对象： 各种胃肠道急性炎症、肠道肿瘤、消化道出血、肠道手术前后、食管静脉曲张、食管或肠道狭窄等。配餐原则： 1.避免高纤维的蔬菜、水果、粗杂粮、全麦、豆类、坚果等。 2.少量多餐，每天6餐 3.控制脂肪

低嘌呤膳食，适用对象： 痛风或高尿酸血症，配餐原则： 1.嘌呤不超过100~150mg； 2.多吃碱性食物，即蔬菜和水果、奶类； 3.限制脂肪20%~25%； 4.维持理想体重； 5.多饮水； 6.戒酒戒烟。

三、诊断用的试验膳食

1.结肠镜（或钡灌肠）检查用膳食，特点： 少渣+大量饮水（2000ml），配餐要求： 前一、二天少渣半流（避免牛奶、蔬菜、水果、肉类和油炸食品）； 前一晚18：00使用渗透性泻药枸橼酸镁，20：00使用一种接触性泻药。 当天早餐清流食。

2.胆囊造影膳食，目的： 用于检查胆囊、胆管疾病，配餐要求： 检查前一天早餐，油煎鸡蛋2个；午餐少油素食；之后服用造影剂——碘番酸，共7片，每小时一片。 检查当天早晨禁食；然后做胆囊造影；若显像明显，再吃2个油煎鸡蛋促进胆囊排空，再做胆囊造影，观察胆囊、胆管的变化。

3.葡萄糖耐量试验膳食，目的： 确诊糖尿病，配餐要求： 75g葡萄糖溶解于300mg水中，5分钟饮毕。服后30、60、120、180分钟各抽血一次。

4.潜血试验膳食，目的：检查粪便中是否有血液成分。 常用联苯胺法检测，血红蛋白中的铁色素能催化过氧化氢，将联苯胺氧化为蓝色的联苯胺蓝。根据蓝色的深浅可判定潜血的数量。配餐要求： 禁用含铁丰富的食物，如肉类、内脏、绿色叶菜等。

医院临床营养

营养筛查、营养评估与营养干预，是营养诊疗的三丧关键步骤，营养风险筛查，指用简单工具/问卷（如NRS2002，通过评价患者体质指数（BMI）、体重丢失和迚食量减少情况，发现具有营养风险的患者。）发现具有营养风险的患者，这些患者能从营养治疗中获益。营养评估（nutritional assessment），在筛查之后，对有营养风险的患者进行更加全面的评估，要结合病史、实验室检查、体格检查、人体测量、人体成分分析等综合判断。常用工具是SGA（主观整体评估）。营养干预包括营养支持和营养治疗，营养支持（nutrition support），指经口、肠道或肠外途径为患者提供较全面的营养素，包括肠内营养（EN）和肠外营养（PN）。营养治疗（nutrition therapy），指基于临床治疗，给予特定的营养制剂，改善患者营养状况和改善临床结局。

营养治疗的方式：肠内营养（enteral nutrition,EN），指经消化道给予营养素。包括“口服营养补充”和“管饲”。口服营养补充（ONS），除正常食物外，补充性经口摄入“特殊医学用途配方食品”（特定的营养制剂）。管饲（tube feed），鼻胃管、鼻肠管、胃或空肠造口管、PEG、PEJ等输入营养制剂。肠外营养（parenteral nutrition,PN），指经静脉为患者提供较全面的营养物质，包括氨酸、脂肪乳剂、糖类、维生素和矿物质等。人工营养（artificial nutrition,AN），指除日常膳食之外的营养方式，包括ONS、管饲等肠内营养方式和肠外营养。人工营养是相对患者日常膳食而言的。

肠外营养（PN），适应症：消化道功能丧失，消化道无法利用 肠梗阻、腹膜炎 严重腹泻、高流量肠瘘 严重吸收不良、短肠综合征，需要肠道休息。禁忌症：血流动力学不稳定时（不安全）；口服或管饲营养能满足全部需要时（不必要）；临终关怀。肠外营养的途径：周围静脉置管，如前臂正/静脉，短期应用，如小于2周，可与肠内营养联合应用（部分），简便， 安全，但需要反复穿刺，流量（能量）小，低渗透压 （＜900mOsm/kg）。中心静脉置管：如，锁骨下静脉，可长期应用，减少反复静脉穿刺的痛苦，输注高浓度和大剂量液体，可能有气胸、导管败血症等并发症。PICC（经外周静脉中心静脉置管）是更先进的方法。

肠外营养的配方：氨基酸，平衡性（15~20种复合），肾病型（必须氨基酸），肝病型（支链氨基酸），谷氨酰胺。浓度：5%~15%。脂肪乳剂，提供能量，降低渗透压，推荐剂量：1g/kg/d （最大用量3g/kg/d），可用浓度：10%，20%和30% 30%脂肪乳250ml提供能量750kcal，20%脂肪乳250ml提供能量500kcal，LCT或MCT/LCT。葡萄糖，供能：3.4kcal/g 10%葡萄糖500ml提供能量：10%×500×3.4=170kcal，输注浓度：心静脉≥20% ，周围静脉5%~10%。其他：电解质（水、电解质平衡），微量元素，维生素。肠外营养的输注方式：1.单瓶输注，2.全营养混合液。

管饲（肠内营养），适应症：患者不能或不愿经口摄入足够营养物质来满足其代谢需要。且肠道有完全或部分功能。禁忌症：完全肠梗阻，严重的小肠麻痹伴腹胀，肠道完全不能吸收营养，严重腹泻、顽固性呕吐、短肠综合征等要视情况而定。管饲（肠内营养）的途径：鼻胃管；鼻十二指肠管；鼻空肠管；胃造瘘或PEG；空肠造瘘或PEJ。1.鼻胃管（短期首选），短时间应用，不超过2~3周 （4~6周？），头部抬高30°~45°，有助于减少吸入性肺炎，常见问题是返流、误吸、胃储留。2.经皮内镜胃造口（PEG），长期首选，指在胃镜引导下经皮胃造口，将营养管置入胃腔。非腹部手术，若需要接受超过2-3周（4~6？）的肠内营养，PEG是首选的管饲途径。需要胃排空良好；严重肥胖或腹水者不宜。3.手术胃造口，在手术室操作，需要全麻，恢复过程需要监测。4.空肠喂养：鼻空肠管，短期，反流或误吸风险大，胃动力障碍，高位消化道瘘，急性胰腺炎。空肠造瘘，长期，经腹部手术且术后需要较长时间的肠内营养，建议术中放置空肠造瘘管。管饲的输注方式：1.一次性推注【注射器100~300ml/次，间隔2小时以上】；2.间歇性重力滴注【每次250~500ml，每分钟20~30ml；每日4~6次】；3.连续泵入【可持续输注16~24小时；适用于危重病人及PEG或空肠喂养，血糖波动较大、老年人等亦适用】。5. 口服补充（ONS），两餐之间，商业化制剂，400~600kcal/d。特别适合有营养不良或体重下降风险的病人。经常可刺激增加其他食物的摄入量。浓稠的制剂可用于吞咽困难的病人。

肠内营养的配方有两种。普通配方：自制匀浆膳，工业匀浆膳，整蛋白型肠内营养制剂。特殊配方：短肽型/氨基酸型；特定疾病型，如糖尿病型、肿瘤型、肾病型、肝病型、肺病型。组件类型，如乳清蛋白、MCT、谷氨酰胺、维生素、矿物质、膳食纤维等。

自制匀浆：以各种日常食物为原料，粘度大；能量密度低，营养素种类不全面，含量不足；价格低廉，营养不全面。工业化匀浆膳：以普通食物为主，配以糊精、糖浆等，降低粘度；能量密度尚可（1kcal/ml），营养素基本全面；多为“特殊医学用途配方食品”批号，价格不高。肠内营养制剂，整蛋白型，以乳清蛋白、酪蛋白、糊精、膳食纤维、维生素等营养素制剂为原料调配而成，营养素齐全。药准字或特殊医学用途配方食品，价格较高，有乳液、混悬液和粉剂（水剂）三种。肠内营养制剂，短肽型，蛋白水解物（短肽+游离氨基酸），对消化酶依赖性较低，易消化吸收，低渣，排粪便量少，特别适用于初次应用（胃肠较弱）、空肠喂养、胰腺炎、吸收不良等。渗透压较高，能量密度稍低（脂肪少），有混悬剂和粉剂（水剂）。肠内营养制剂，氨基酸型（要素膳），几乎无需消化酶即可吸收，较少刺激消化液分泌； 不影响胰液分泌，低脂肪，无渣；高渗透压。肠内营养制剂，特定疾病型：高能量型【＞1.5kcal/ml】、糖尿病型【增加油酸及膳食纤维】、肿瘤型【高蛋白、高脂肪、低糖】、肺病型【高MCT、低糖】、肝病性【低脂肪、MCT】、肾病性【必需氨基酸、低磷、低钠】。

临床营养支持的9个重要理念

1.重点科室尤其要关注营养支持/治疗：手术前和手术后，尤其是胃肠外科、肝胆胰腺外科、神经外科等。ICU病房、肿瘤科/放疗科、神经内科、急诊病房、烧伤科。

2.肠内营养是首选的营养支持方式：肠内营养维持肠粘膜屏障（细胞营养、菌群与免疫保护）；减轻细菌易位及内毒素吸收（抑制感染和高代谢）；促进胃肠功能恢复（蠕动、门脉血供、胃肠激素）；并发症（高血糖、感染等）更少。

3.危重病人早期肠内营养意义重大：早期，即住院或创伤后24～48小时【血流动力学稳定】肠内营养。更早，对于择期手术病人，如果存在营养不良，术前就应该采用肠内营养。目的，保持肠粘膜完整性，维护肠道屏障，保持肠粘膜免疫力意义，死亡率降低，总医疗费用降低，住院日缩短。配方，米汤、短肽型肠内营养制剂、其他特殊配方，如谷氨酰胺、精氨酸等。剂量：300~500ml/d，方式：连续输注（泵）20~30ml/h，近端空肠（胃储留很常见，难以经胃喂养）。

4.允许性低热卡摄入是有益的，少量的（＞总热量20%，即400~500kcal ）肠内营养就可避免肠道屏障功能的破坏与肠道的菌群易位。围手术期每天15-20kcal/kg（900~1200kcal）有利于减少感染并发症与费用支出，缩短住院时间。

5.肠内营养后腹泻的对策，分析原因，抗生素治疗（肠道菌群紊乱）、营养不良或低蛋白血症（小肠绒毛萎缩或血管内胶体渗透压下降）、细菌污染（存放时间过长）、肠内营养制剂（高渗透压、高脂肪、高膳食纤维、低温）。更换为低渣剂型（如短肽型）或减量；更换为等渗剂型（如整蛋白型）或减量；更换为低脂肪类型；补充益生菌制剂；止泻药物。预防腹泻/腹胀：首日半量或半浓度，逐渐增加至全量；先用短肽型，几日后过渡为整蛋白型。

6.普通流质食物无法满足能量需要，肠内营养制剂可以。大米粥：0.5kcal/ml；牛奶：0.5kcal/ml；豆浆：0.1kcal/ml；橙汁（汇源）：0.5kcal/ml；普通肠内营养液：1kcal/ml；高能量型肠内营养液：1.5kcal/ml。

7.家庭自制匀浆，营养不及专门的FSMP，家庭自制匀浆以各种日常食物为主要配方大致满足营养需要很粘稠，口感一般，但成本低廉。外购FSMP以各种营养素为主要配方，精确满足营养需要，粘稠度可控，口感可调节，但价格较高。

8.口服补充（ONS）/代餐适用于医院和社区，两餐之间，商业化制剂，400~600kcal/d（部分代餐），也可以全部替代日常食物（全部代餐）。特别适合： 有营养不良或体重下降风险时，日常食物不能满足营养需要时，减重、待产、健身、控制血糖等特殊需要时。

9.抓住营养支持/治疗的核心，蛋白质和能量，蛋白质需要量：疾病/创伤等应激状态时， 1.2~2.0g/kg/d（视应激程度）；普通状态或饥饿但无应激，1g/kg/d；肾功能不全时， ＜0.81g/kg/d。蛋白质来源：静脉输注，氨基酸、白蛋白等，肠内营养制剂含有，乳清蛋白（肽）、乳酪蛋白、大豆蛋白、其他食物蛋白等，蛋白质粉：乳清蛋白/大豆蛋白，食物，如鸡蛋清、牛奶、鱼虾和肉类。

高蛋白食物：推荐的，蛋清、脱脂奶（或低脂奶）是最典型的高蛋白低脂肪。鸡蛋和牛奶是高蛋白高脂肪，大部分鱼类和海鲜是高蛋白低脂肪。猪肉、牛肉、鸡肉等肉类是高蛋白高脂肪食物，只有少数品种是高蛋白低脂肪。大豆制品是高蛋白食物，脂肪含量适中。不推荐的，粥、饭、面条等谷物，蔬菜水果，骨头汤、牛尾汤、鸡汤、甲鱼汤，海参等。

能量负平衡的表现：体重下降，皮下脂肪减少被水肿、液体输入、称量不准确干扰；饥饿感被疾病或治疗措施干扰；疲乏、虚弱、懒散常被疾病本身症状掩盖；血糖、酮体水平异常被输液及纠正水电解质平衡措施掩盖。能量负平衡的危害：体内糖原急性丢失（一般无害），体内脂肪丢失（酮体增加），肌肉蛋白质丢失（肌肉萎缩、肌张力下、虚弱等），内脏/组织蛋白质丢失（影响肝、肾等重要器官的代谢和降低免疫）。大部分病人每日能量需要1500~2000kcal（25~30kcal/kg） 少数病人1200kcal，极少数＞2000kcal。