胸痛中心规范化诊疗的误区(诊疗及后期管理)

务川县人民医院慢病管理  周义

【摘要】背景:胸痛中心建立在全国推进，尤其规范化方面。然而基层医生更容易忽视胸痛诊疗的细节。通过对基层胸痛规范化诊疗回顾，谈胸痛诊疗中误区:

规范化诊疗:

询问病史:胸痛特点及伴随症状(持续时间);

病情评估:生命体征，一般情况，肺部有无湿罗音;

辅助检查:心电图(18导联)、肌钙蛋白、床旁胸片及D-二聚体，电解质。必要时胸痛三联征ct检查。

通过上述步骤:

判断是否急危重症胸痛还是非急危重症胸痛;

如果是急危重症胸痛:

需要心肌梗死、肺栓塞、主动脉夹层及张力性气胸鉴别。

非急危重症的胸痛(略)

立即上传心电图和肌钙胸痛中心群;

立即请心内科会诊;

考虑急性心肌梗死，尽早一包药;

尤其针对st段抬高性抬高型心肌梗死(没有急诊PCI条件或者D-T-B大于120分钟):建义急诊溶栓。

溶栓后转诊行补救PCI.

误区如下:

1.血压测量精准化:

①血压剂选择建议水银血压及国际认证的臂式电子血压计;

②建议胸痛患者测双上肢血压，必要双下肢血压;如果双上肢血压差大于20mmHg.需要考虑主动脉夹层瘤。建议复查血压。

③主动脉夹层瘤诊断要点:

病史:典型胸痛特点:呈撕裂性、放射性。

体查:血压特点:双上肢血压差大于20mmHg。

辅助检查:床旁胸片:考虑主动脉增宽(2010年执医考试题)。

④处理:基层需要控制性降血压、心率及胸痛，必要镇静。转诊有条件医院行手术治疗。

⑤双上肢血压差正常。高血压患者溶栓前血压控制160/90mmHg.

2.心电图阅读误区:

①如果是在医院发生胸痛，早期完成心电图及肌钙蛋白外，如果st段抬高我们考虑st段抬高型心肌梗死，建议溶栓前复查心电图鉴别变异型心绞痛。

②12导联检查中，V1-V3导联st压低情况:不要单纯考虑NST抬高型心肌梗死或低钾血症。建议如下情况:作18导联心电图，尤其V7-V9了解有无后壁心梗。不要因为经验错过基层溶栓时机。提议胸痛患者尽早完成18导联心电图。

③注意单纯AVR,AVL抬高ST心电图意义。

④注意心电图正常心肌梗死对策。

动态复查心电图及肌钙蛋白;

冠脉造影明确诊断。

3.肌钙蛋白解读:

肌钙蛋白是心肌坏死标志物，除心肌梗死，其他导致心力衰竭疾病可以导致升高。如甲亢心肌病、甲减型心肌病、慢性肺源性心脏病;

4.溶栓后评估:

①心电图:抬高st降低50％;提早出现心律失常;

心律失常干预及处理;

电解质监测;

②肌钙蛋白及心肌酶提早出现峰值;

③胸痛缓解，由于心肌梗死患者溶栓前予以镇痛药物后。干扰较大。

④补救PCI。是金标准。

5.对胸痛患者，心血管疾病综合评估，为胸痛中心患者后期行心脏康复提供证据。从而提出健康教育在胸痛患者早期干预及发病管理重要性。

不可以改变危险因素:年龄，性别及遗传;

可以改变危险因素:

三高饮食:高脂、高盐及高糖;

吸烟及嗜酒;

运动少或静坐;

焦虑和或抑郁;

还可以管理危险因素:血脂，血糖及血压。

6.胸痛中心医生重视运用生物-心理-社会医学模式解决临床问题。

临床过程中，有的患者反反复复以胸痛为主要表现，多家医院考虑冠心病治疗，但效果仍不理想。或者有的患者反反复复就医。难道他们就没有问题吗?

①患者生活质量低;

②由于反反复复就医，导致因病致穷，因病反穷;

③由于反反复复就医，导致患者与医生信任度降低，恶化医患矛盾;

④抑郁和或焦虑已经列为心脑血管疾病独立危险因素;抑郁症患者有自杀风险。

⑤注意冠心病合并焦虑或抑郁症识别及干预。

7.忽视戒烟处方执行。

控烟是关系已发心脑血管疾病延缓再发率及降低脑卒中发病率。

一手烟、二手烟及三手烟是导致心脑血管疾病独立危险因素。

如果没有控烟，胸痛中心永远不会成功。难以实现健康中国及健康2030.

8.血脂管理。

血脂管理越早越好，而不是等待胸痛发生再去重视。

目前许多基层医生仍然是看正常值;

不重视血管管理基础健康教育;

用药后不复查。

评估有效性及降脂药物副作用;

9.运动处方。

如何指定康复患者运动处方，提高患者生存质量。

10.心率管理及B受体阻滞剂使用(另述)。

重视B受体阻滞剂对提高冠心病生存率;

注意用药禁忌症及用药过程注意事项;

评估用药依从性及心率控制目标评估;