过度通气的识别与治疗

上周来了一个13岁的呼吸很快，感觉喘不上气的孩子，后期有胸闷，肢体麻木，查血气提示呼吸性碱中毒，最后诊断过度通气，对这个疾病做一个系统的笔记加深印象。

过度通气是排除诊断，是在仔细观察和评估其他可能性之后做出的。

过度通气的常见表现：

呼吸困难（60％）

头晕或头晕（13％到50％）

胸痛或紧绷（43％）

感觉异常（35％至60％）

心 痉（13％）

腕管痉挛（9％）

心理表现：

即将到来的厄运感，恐慌感（30％）

焦虑和恐惧（在一项大型研究中95％）

鉴别诊断：

代谢性酸中毒 –引起代谢性酸中毒的疾病可能导致通气过度导致代偿性呼吸性碱中毒。实例包括糖尿病，酒精或饥饿性酮症酸中毒；严重肾衰竭；有毒的摄入或暴露（尤其是那些导致细胞呼吸异常的摄入）；和乳酸性酸中毒的任何原因；

内分泌和代谢 紊乱 –甲状腺功能亢进症患者可能由于耗氧量增加，二氧化碳（CO 2）产生增加，呼吸肌无力，心动过速，心肌病或大甲状腺肿引起的气管阻塞而导致呼吸困难。焦虑，心痉和发汗也可能出现症状。妊娠，嗜铬细胞瘤，低血糖症和低钙血症。

急性冠状动脉综合征 – 急性冠状动脉综合征的非典型表现可能会出现呼吸困难，心，头晕或发汗，而胸骨后胸骨压力不会离散。可以根据患者的年龄和冠心病的危险因素指示心电图（ECG）和心脏生物标志物（例如血清肌钙蛋白）的测量。

心力衰竭 –先前未被诊断为心力衰竭的患者可能会出现呼吸困难，呼吸急促，心动过速和发汗。出现心力衰竭的线索包括正呼吸，阵发性夜间呼吸困难，不规则的不规则节律，周围水肿和心脏病史，以及胸部检查时出现crack裂，颈静脉扩张和周围水肿。诊断评估通常包括ECG，血清脑利钠肽（BNP；或N端pro-BNP [NT-pro-BNP]）水平，心脏生物标志物，胸部X光片，以及根据这些检查的结果，超声心动图。

肺栓塞 –对于某些表现为过度换气的患者，应排除肺栓塞（PE）。这是通过评估PE的危险因素，检查血液动力学损害的证据（例如，心动过速> 100 / min），测量脉搏血氧饱和度和适当患者的D-二聚体来完成的。

气胸 –自发性气胸可伴有呼吸困难，心动过速（心pit）和胸痛的任何组合。需要胸部X光片或受过训练的临床医生进行胸部超声检查才能排除诊断。

气道疾病–哮喘，矛盾的声带运动（PVFM），慢性阻塞性肺疾病（COPD）和上呼吸道阻塞的加重可能表现为呼吸困难，呼吸急促和过度换气综合征常见的其他特征。

感染和败血症 – 败血症患者可在其他症状和感染迹象明显之前出现发汗，呼吸急促和心动过速以及代谢性酸中毒。肝硬化患者难以代谢乳酸，因此自发性细菌性腹膜炎等感染会因代谢性酸中毒而增加通气量。

中枢神经系统疾病 –严重的癫痫发作后患者经常换气过度，尤其是在癫痫发作期间发生代谢性酸中毒时。如果没有发现癫痫发作，这些患者可能会出现换气过度，尽管这几乎总是与精神状态下降有关。

检验及检：

即时检验 - 根据上述评估，根据需要执行即时检验。

指尖或血清葡萄糖 –谨慎地测量血糖以评估高血糖症是否可作为糖尿病性酮症酸中毒的潜在标志。

基础实验室测试 –测量全血细胞计数，血尿素氮，肌酐和电解质（计算阴离子间隙）。钠+钾-（氯+碳酸氢根）正常值12+_4

动脉血气 –如果担心潜在的心肺疾病或代谢紊乱，则应谨慎测量动脉血气（ABG）；

呼气峰值流量 –呼气峰值流量或便携式肺活量测定可能有助于使患者确信他们确实能够吸入和呼出正常的空气量，或者相反地确定气流受限。

成像 –胸部X射线摄影应特别注意气胸，PE，肺炎或心力衰竭的特征。

心电图 –对于与胸壁压痛无关的胸痛患者和有冠心病危险因素的患者，应获取心电图（ECG）。

进一步评估 - 应根据患者的病史和检查结果以及潜在的病理学情况，进一步评估患者的肺部，心脏，代谢或神经系统症状的可能性。

实验室检查 –如果心动过速，高血压和其他暗示嗜铬细胞瘤的发现是本报告的主要特征，则可能需要进行毒理学筛查，电解质测量和嗜铬细胞瘤检测。

纤维喉镜检查 –虽然不适用于所有出现过度换气或担心过度换气综合征的患者，但在选定的患者中，在发作期间检查上呼吸道可帮助排除矛盾的声带功能障碍和喉头血管性水肿。对于矛盾的声带功能障碍，发作结束后这项研究可能是正常的。

D-二聚体和计算机断层扫描肺动脉造影 – D-二聚体的使用取决于患者PE的预测概率。

心脏生物标志物 –在持续诊断不确定性的情况下，如果怀疑是冠心病病因，则相隔大约三个小时的连续肌钙蛋白测量将有助于排除该诊断。在这种情况下，如果症状未连续出现> 8小时，则建议使用两次肌钙蛋白间隔4至6小时。

后续测试 - 有时在确信排除间歇性过程（例如哮喘，悖论性声带功能障碍，上呼吸道阻塞，心律不齐或心脏缺血）之前，过度换气发作会解决，因此可能需要进一步检查。

肺功能检查 –对于在就诊时不能自信地区分过度通气综合征和哮喘的患者，下一次检查通常是在正规的肺功能实验室进行支气管扩张剂之前和之后的肺活量测定。如果可能的话，在过度换气期间进行测试可能更有可能识别出指示哮喘的气流受限。

尽管声带功能障碍可能是间歇性的，但同时执行的流量循环可能会识别出上呼吸道的影响，从而导致测试时正常的流量循环。

如果肺活量测定法和血容量循环正常，则可能对患有哮喘或反应性气道疾病综合征症状的患者进行支气管激发试验（例如甲酰胆碱激发试验）。通气过度发作与喘息相关或在环境（粉尘，过敏原，烟气），职业或其他（运动，冷空气）接触下发作的患者也可能需要进行激发试验。

胸部影像学 –在大多数情况下，胸部X光片正常且怀疑PE的患者不需要进行胸部CT成像。胸部CT扫描可评估胸部X线检查的异常，包括可能的肺结节或肿块，实质性混浊，肺血管异常或大气道异常。

动态心电图监测 –心vent患者可能会出现心动过速，这是过度换气综合征的一部分，但是，如果怀疑心律不齐，动态心电图监测可能会有所帮助。

心脏压力测试 –如果根据患者的年龄和危险因素怀疑冠心病，但发作时获得的心电图和心脏生物标志物正常，则可以在选择的运动指示中进行运动心电图或其他心脏压力测试病例根据临床判断。

治疗：

坐着或仰卧时（通常更容易仰卧），患者应将一只手放在腹部上，另一只手放在胸部上，然后要求观察哪只手移动幅度更大。在换气过度的患者中，这几乎总是手放在胸部。请患者调整呼吸，以使腹部的手移动幅度更大，而胸部的手几乎完全不动。向患者保证这是很难学习的，并将采取一些措施来完全掌握。请患者在四秒钟内缓慢吸气，停顿几秒钟，然后在八秒钟内呼出气。经过5至10个这样的呼吸周期后，患者应开始感到镇定感，并减少焦虑并改善换气过度。

如果上述方法不能完全成功地解决发作，并且仍然存在严重症状，则可以给患者服用小剂量的短效苯二氮卓类药物（例如劳拉西m口服0.5到1毫克或静脉注射0.5到1毫克，口服阿普唑仑 0.25至0.5 mg）。

通过吸入纸袋来呼吸二氧化碳（CO 2）会导致严重的低氧血症并导致并发症，因此不建议。

过度通气的识别与治疗