计算出入量为什么一般不算非显性失水

临床工作中容量管理是一项基本而又重要的技能，尤其是是在各类围术期患者、各类消化道疾病患者、心衰患者等的管理中，容量管理是否恰当对患者的治疗效果有着举足轻重的作用。而24小时出入量的计算可算是容量管理中最基本最简单的一项内容。但其实看似简单的背后，却隐藏着你不一定懂得的道理。比如，为什么一般情况下出入量的计算并不包括非显性失水呢？

先举个例子吧。

某心衰患者，24小时内输入300ml，饮入500ml，尿量1200ml，大便未解，请问出入量是多少？

灰常简单，小学数学计算题：300+500-1200= --400ml。

可是，明明病理生理学上明确指出，人每天平均可通过皮肤的非显性失水和呼吸蒸发失水850ml（其中非显性失水500ml，呼吸道蒸发350ml），为什么这么大一部分液体量却并不算入出入量呢？

其实与之相对应的，我们有一部分非显性的入量也并不计算在内。人体每天通过食物（此处指固体食物，液体食物一般计入饮入量）可摄入水分700-900ml，同时人体代谢可产生内生水300ml，这么算起来的话，非显性的入量比隐性失水还略多。但如果再考虑到人每天可通过大便排水150g，那么非显性的出入量也就基本抵消了。这也就是为什么一般患者的出入量计算中我们并不考虑非显性失水的原因（图1）。

图1摘自人民卫生出版社第6版《病理生理学》

聪明的你也许看出来了，这只适合一般患者，在特殊情况下，比如发热、使用呼吸机的患者，呼吸道和皮肤的非显性失水显著增加，那么这个时候我们就要适当增加补液量。一般来讲，使用呼吸机的患者，每日补液量需增加500ml-700ml左右，而对于发热患者，体温每升高1摄氏度，补液量应该增加3-5ml/kg。

还有更特殊的情况。对于长期纳差的患者，固体食物摄入过少，该部分含水量并没有达到人均的700-900ml，那么按照我们通常的计算出入量的方式，就会低估患者的失水量，短期内也许不会产生明显的影响，但时间一长就会出现脱水。长期依赖流质饮食而又无自主饮水能力的患者尤其需要注意。这方面我可以再举一个例子。还记得在老年科轮转的时候，有一个意识障碍依赖胃管进流食的患者，因为心功能比较差，每日出入量严格的保持平衡，但一段时间后患者却出现了顽固性高钠。虽然大着胆子每天多喂了500ml的温水（估计到心衰），数天后高钠却始终无法纠正。最终经过全院会诊仔细分析后，认为患者通过食物摄水缺失，存在一个慢性的经皮肤、呼吸道的纯水丢失，最终导致高钠。于是每天增加了1000ml的温水经胃管注入，数天后血钠逐渐降至正常。此后每日多增加500ml的温水摄入，患者未再发生高钠。该患者虽然因脱水表现不明显导致寻找病因的过程中走了一点弯路，但未搞清楚出入量计算背后的道理才是导致高钠持续未纠正的真正原因。

参考文献：

金惠铭，王建枝。第6版《病理生理学》，人民卫生出版社，北京。