误诊那些事(6) 作者 姚医生

       到平顶山矿务局职工总院一个星期了。白天带着同学查房治病，晚上有针对性的上些小课，忙碌而充实，但压力挺大。在医学院有上级大咖罩着，什么样的病来了都不怕。现在不一样了，没人管你(说实话职工医院与教学医院差距太大，没有管的资本)，混到真没有上级的时候，心一天到晚是悬着的，生怕出错。也好，难得有这么一个锻炼的机会，珍惜吧！

       第二个周二，门诊收来一个65岁的男性病人。门诊病历上寥寥数语，头痛两天伴呕吐两次，血压150/96mmHg。查体发现右上肢肌张力下降。诊断：缺血性脑卒中(脑梗死)，这个诊断也不算离谱，因为十个因脑卒中就诊的病人中有七个都是脑梗。八十年代分科不细，内科疾病统统在一起。说实话，真有点惧怕神经内科疾病，特别是脑神经、血管病变的定位诊断忒复杂，又没有CT、核磁、数字减影血管造影等等现代化的诊断设备，仅靠病历的采集和体挌检查就得作出定位和定性诊断，有多难呢？就好像现在在大城市里没房没车还想娶个姑娘当老婆！说笑了，再难也得诊啊。于是带着同学们，先从详细的问诊入手。既往病史十年高血压，起病急，头痛明显，呕吐两次，有点站不稳……，缺血性或出血性脑卒中都可能出现，无特殊参考意义。靠体检了。一个同学主检，我在一旁指导，病人除了右手肌力有点下降外，没检出其它局灶体征，但病人屈颈试验和克氏征、布氏征均为阳性，这是典型的脑膜刺激征！这可是重大的发现！我立刻让同学们讨论一下这个发现的临床意义。一个同学小心翼翼的说道：这个病人可能是蛛网膜下腔出血，门诊诊断是错的？一石激起千层浪，又是一阵热烈的讨论，不少同学到病人跟前体会什么是脑膜剌激征。我告诉大家，如要确诊，必须做腰椎穿刺，放出二至三毫升脑

脊液作化验检查。一听说要做腰穿，同学们立刻自告奋勇，跃跌欲试。我十分理解大家的心情，谁都不是生来就会做这操作的，自已也是当实习医生时，在老师带领下做了胸穿腰穿腹穿骨穿，熟练的掌握了这些技术。前提是病人同意由实习医生来做。我向老人家和亲属详细解释了为什么要做腰穿，同时提出由实习医生来操作，我现场指导。老人家压根就不商量，十分爽快的说了句到现在想起还感动的话：“中！”看看那个年代的医患关系，是不是有点“军民鱼水情”的味道？不像现在，一言不合巴掌拳头就招呼上来了，如果发生医疗纠纷，斧头菜刀招呼你也是常事啊！从心底里怀念那个年代！真搞不懂，三十多年过去了，咱大中华各个方面都有巨大的进步，咋医患关系就回到了荒蛮时代呢？

       我边为老人摆体位边向操作的男同学讲解操作的要点。先找到第四与第五腰椎之间，然后消毒，辅无菌巾，局部麻醉，都很顺利。男同学拿穿刺针的手有点抖，针进入皮肤后就穿不进去了，角度不对，我要他调整角度再进针，还是不对。换人，这次换了个女同学，看起来她胸有成竹，进针角度正确，针已进入皮下约五豪米了，再加点劲针就可以进入髓腔了，可她就是不敢用力……。两人都失败了，我心痛老人，不敢再叫第三个同学上，自已来吧。我要一个男同学替我把住老人的体位，我戴上消毒手套，拿起穿剌针，调整好角度，进入皮下，使劲穿过韧带，有落空感后立即停针，停顿了一下，拿起一支试管，然后要同学们注意看，我缓缓拔出针芯，从穿剌针管腔里流出的是均匀一致的血性(粉红色)脑脊液。同学们一阵小声的惊呼，(不知道是什么意思。)我用试管接注了三毫升脑脊液叫同学立即送化验室加急化验，然后插回针芯，将穿刺针拔出，处理完针眼，敷上纱布，嘱老人去枕平躺六小时。腰穿顺利完成。

       回到办公室，就诊断和治疗进行讨论。不用说，大家为老人庆幸，因为诊断脑梗和诊断蛛网膜下膜出血在治疗上可以说是完全对立的，前者是要用药物溶解血栓疏通血管；后者是要用止血药物让破裂的微小动脉不再继续出血。所以诊断不明贸然用药，后果不言而喻。我安排每个同学值班四小时，严密观察老人的病情变化，有情况随时叫我(现在回想起来可能是因为两个同学穿剌失败，多少给老人造成痛苦，以此作为对老人的补偿吧。)

       老人很幸运，估计是高血压动脉粥样硬化导致微小动脉瘤破裂，出血量不太大，全身症状轻，加上诊断及时，同学们在治疗和护理上格外用心，很快就痊愈出院了，也没留下后遗症，临床少见。送走老人，我问同学们在看到穿刺针管腔中流出血性脑脊液时一阵惊呼是什么意思？同学们说是第一次看见红色脑脊液，同时也为纠正门诊误诊欢呼。哦嗬，搞半天不是为老师精湛的穿剌手法喝彩，姚老师，你想多了。