[职场]内科医生（13）
第十三章 发热待查
[职场]内科医生（13）
这两天子言一直在想李智冉前几天提到的两个病人家属，但是医院一直风平浪静，没有听到哪个科室有什么事，想想可能觉得自己想多了。
难得今天办公室大夫凑的齐，谢主任也在科里，给几个重病人的主管医生交待注意事项。子言自从跟王筱军吵架后，一直不说话，王筱军就像谁欠了他几百万，每天都是拉着脸，摔摔打打的，仿佛要让全科人知道他多不开心，但是事实上大家每天在科室忙碌，还真的没人能顾上理他。
正在大家都忙的时候，办公室门口来了一对老年农民夫妇，往办公室里张望了半天，李智冉看到，想起是莫妍以前的病人，对着莫妍喊到，“莫妍，是不是你的病人？”
莫妍伸头看向办公室外面，认出来两位老人。
老夫妻俩正好也看到莫妍，赶紧招呼她，出去一下。这种事情很常见，所以大家也没在意，继续各自忙着自己手里的工作，一早上的时间很紧迫，护士都等着处理新调整的医嘱。
但大家都能听到办公室门口莫妍跟病人说了几句话，有些为难，冲着办公室喊主任，“主任，主任，您出来下”。
不知道发生什么事，大家露出好奇的目光，追随着主任看向门外。
门口两位老年夫妇，显得不好意思，还有点紧张。
“是怎么了？”主任保持一贯温和的态度，不紧不慢的问着。
“主任，这是之前住的病人。已经出院了，这不又专门上来，送了两麻袋土豆，我说不要。他们不答应，给钱也不要，这怎么弄呢”。莫妍显得很着急，看样子，这两麻袋土豆今天不收下是不行的。
啊，原来是来给医生送礼的——两袋土豆，表示感激。莫妍第一次收这么“大堆”的礼物，把莫妍弄的左右为难，主任笑了，大家也都笑了。
老夫妻赶紧解释道，“主任，这个东西，你们别嫌弃，我们住院时，莫医生很照顾的，看我们家里远，吃饭不方便，把她的工作餐都给我们，我们农村人，也不会说啥，知道给你们送钱不合适，自家地里土豆，不值钱，你们就收下吧，真的不会让你们犯错误的。”老夫妻说得很诚恳。
“你们真的太客气了，这个看病救人，是应该做的，你们这样就是见外了，觉得莫医生人好，水平也很好，说声谢谢，我们就真的很高兴了。”主任推辞到。
“主任，你们收下吧，真的不值钱的，这土豆放到家里，吃不完，也是发芽坏掉的”，老夫妻俩很坚决看样是拒绝不了的。
“那，你们收个批发价的钱，行不？”主任退一步建议。
“不行，不行，怎么能收钱呢，这不是让我们为难嘛，就几个土豆，收了钱，算怎么回事。”老头子有点着急了，赶紧推脱。
经过反复的推让，主任也是没办法了，沉吟半天，看看莫妍，毕竟莫妍是主管医生，莫妍微微撅着嘴，也不知道怎么办。
“那我做主，收下，谢谢二位老人家，下回再不要这么麻烦了，好吧”，主任发话了，老夫妻露出开心的笑容，松了一口气，赶紧给莫妍，给主任道别。
看到老夫妻离开，主任打趣道：“莫妍，这礼物收的大呀，这两袋土豆，要不我下班开车给你送回去？”
“主任，我一个人怎么吃呀，您让大家分了吧”，莫妍有些无奈。
“我不要”。
“我也不要”，大家都在学着主任对莫妍打趣。
“你看到了吧，大家都不要”。
“主任，你就让大家分了吧”，莫妍实在没办法。
“哈哈，好吧，大家也别矜持了，我个人提议，要不这个周末咱们科，野外烧烤，怎么样？好久都没有放松了”。
“好耶”，大家一下子调动起情绪。
“能去的，带家属，完了，一会莫妍给护士长说一声，让护士们知道下，周末爬山，吃烧烤走。啊，给祝哥也通知一声，看她那天上特护不，科里活动，不能漏了借调的人”。
“知道了主任，话保准带到”，是小辣椒应答着。
祝哥被借调，是昨天下午的事情，科室护理组接到护理部通知，每个科室抽调一名护士到普外科上特护。
病人是前几天从消化科转过去的副省长父亲，开腹后，整个腹腔肠道粘连一片，肿瘤范围很大，切除范围也很大，粘连的十二指肠也做了部分切除。本身患者手术目的就不是将肿瘤切除，是要将肠道梗阻的部位切掉，防止病程后期肠道梗阻。所以在这种情况下尽可能保留更多肠管，否则短肠综合征，病人术后的生活质量也会很差。
但是要知道，只要做过截断的肠子再吻合，都有肠漏的可能，就跟暖气管子，只要有接口，就有漏水的可能。这是肠道大型手术能见到的并发症之一，但不管它在临床有百分之多少的几率发生，放到病人身上，就是0或者100％，换句话说，不发生是0，发生就是100%。通情达理的人都会懂这种道理，可是真的发生了，谁都不会高兴，因为无论是大夫还是家属，从精力还是经济都是非常耗人的。很不幸的是，在副省长父亲的身上发生了，院里高度重视，上了特护，抽调各个科室有经验的老护士，24小时由护士全程陪护。
肠瘘发生后，李智冉对子言说：“骆主任压力山大呀，你别说是省长父亲，哎，就是我的发热待查病人，我都快绷不住了。”
李智冉因为自己一个“发热待查”的病人，对骆主任感同身受。
“你在不要担心了，你不是一直在查嘛，临床一个腹痛待查，一个发热待查，都是比较复杂的。”子言安慰李智冉。
“话是这么说，但看着病人一天天烧，一时又查不出结果，我都感觉没脸见病人，早上查房都不知道该说什么。”李智冉叹口气。子言能理解，。
这种事每一个大夫都会有过，只是有些人会满不在乎，有些人会很内疚。
病人是李智冉3天前收的发热待查伴有恶心，进食差的病人。病人入院前已经发热1周，最高体温40度，发热过程中伴有明显寒战，在社区输液治疗过程中，更换了多种抗生素，并且还给予激素控制体温，掩盖了发热规律。为诊断增加了难道。病人入院后查体，全身没有任何阳性体征。
从发热的表现来看，还是一个感染性的发热，可是也不能排除其他病因，从自身免疫抗体，到寄生虫，到病毒，到风湿因子，到家族史，到用药史，都查了，都问了，病人也不像有什么难言之隐刻意隐瞒。都没有异常，就剩血培养，因为培养时间需要一定时间，结果未回报。
李智冉对子言说：“我把病人从头发梢查到脚指头，每一寸肌肤都不放过，也没有看到表面有破溃的地方，我真不知道到底感染病灶在哪里，或者是不是感染”。
子言感觉李智冉就差跪下，伸开双手，仰天长叹了。突然觉得很有画面感，不禁莞尔一笑。
“哎、哎、哎……，你还是不是人？你都不帮帮我嘛？”李智冉看到子言在笑，对子言撒娇。
其实，别说子言，这种特殊病人，包括主任都会每日查看。从目前所有检查报告看，确实没有阳性结果。
病人丈夫看着自己媳妇每天被高烧折磨的疲惫不堪，有些着急了，只要李智冉在办公室，基本每个小时都要问一次病情：“大夫怎么样，啥情况，有没有结果？”
李智冉都有些怕了，每一次都说，“结果都好着，先退热观察吧，我们也在尽力查。”，其实根本底气不足，要不然李智冉说没脸见病人。
这夫妻俩都是省某重点高中特级教师，每天来看的人很多，本来丈夫就有些着急，再加上有人出于友好，在给家属给点小建议，弄的丈夫心神不宁的，终于早上查房时对李智冉表现出不满。
“李医生，不行我们转院吧，我看你们也是查了半天查不出来，这样下去，病人怕是熬不住吧。不是我不信任你们，问题是这每天都没好转迹象，我总不能看着我老婆，一天天的……”，家属忍了忍，觉得不吉利，没在说些丧气话。
李智冉就这么被家属在病房门口训斥半天没敢吭声，因为家属句句实话，虽然话说的不是那么委婉。李智冉还真的无法辩解，大家查房从病房门口路过，听的一清二楚。
主任解释道：“你们的心情我们理解，我们也一直很努力查，能考虑的方面，都在查，你也看到了，我们还是做了很多工作。
不过你要知道，这临床上有些疾病，就跟人一样，也有老实的，让你一眼看出来；也有比较狡猾的，跟你捉迷藏。如果疾病都是按照教科书，让你轻而易举就能看出来，那当医生也就很简单了，你说是吧。”主任晓之以理动之以情的，家属点点头，宽慰了很多，但谁都知道不过是给医生宽限几天而已，随后再查不出问题，就很难说了。
病房里，病人断断续续喊道：“李医生、李医生，你不要听我老公说的话……，他是急性子……，啥都不知道，查了3天……，结果可能马上出来了，你也不要着急了……，我信你，如果你都查不出……，别的医院大夫也查不出来，我哪里都不会去的”。
听到自己老婆说的话，家属只好说“那就查吧，也只能这样了。”
李智冉和主任回到办公室，将病人所有检查重新回顾一遍，看有什么遗漏的。
大家七嘴八舌的提出自己的意见。
“这么高的体温，而且伴有明显寒战，我觉得还是感染性发热表现，但是胸腹部CT都没有发现感染灶，全身也没有皮肤破溃之类，没有发现感染部位及感染原因”，子言谈到自己的看法。大多数人还是认可的。
“我也看了病历，相关的免疫抗体什么都是阴性，肿瘤发热吧，应该不会这么高，胸腹腔也没有见到肿瘤病灶，但是空腔脏器，胃肠镜没有做，也不能完全排除，主任还记得呼吸科一个病例不？伤寒也不像，疟疾又没有疟疾感染渠道，现在就是血培养，3天了，如果有问题，应该今天报警了吧。”张炎思考着说完。
提到胃肠镜，大家眼前一亮。张炎提到呼吸科病历，是之前有个病人反复低烧2个月，排除结核，自身免疫疾病，最后做了胃镜，发现胃底有个很小的溃疡病灶，谁都没有想到病理提示是个分化程度很差的肿瘤，后来及时做了手术后，病人的烧也神奇般的退了。
“智冉，一会给细菌室打电话，问问血培养报警了没有，还有我怎么看着肝功能稍微有点异常，虽然异常指标不太高”，主任翻着病历，指着一张化验单，提出疑问。
大家都凑过来看，转氨酶确实略微升高，总胆红素，间接胆红素，直接胆红素也都有点升高。
“主任，转氨酶升高，我在想会不会跟持续发热有关系？但是腹部CT确实未见肝胆胰腺有异常。”李智冉解释到。
主任听完李智冉的话，想了下，看似也能说过去。但是不足以解释胆红素升高。沉默了一会，“腹部重新复查个核磁，重点看肝胆胰腺。跟家属沟通，可以考虑做个胃肠镜。病人现在是发热待查，病因不明确，只能一遍一遍过，一遍一遍梳理，能考虑的检查全部做，有问题的检查复查做，目前再没有什么办法。”
听到主任指示，又刚好病人未进食。李智冉厚着脸皮，求核磁室插队给自己非急诊病人做了个腹部核磁。
“智冉，你看这里”，核磁室的婷姐对着电脑屏幕，指着片子上几个扫描层面，“范围很小，对，就是这里，跟周围组织密度不同，我给你放大再看看”。
“对对对，”经过婷姐指点，在核磁室高分辨的屏幕下，果然有一个大约直径不到2cm的密度影，位于肝脏右下叶，“这密度，比起肝脏来看，好像是低于肝脏的密度”，李智冉有点不确认，仔细看了看片子，问婷姐。
“对呀，软化灶，我觉得像肝脓肿”，婷姐笑了笑，看向李智冉，意思是没想到吧。
“肝脓肿？那怎么病人烧了1个多星期才表现出来，在临床，这么慢的才表现病灶，真的很少见，这是为啥？”李智冉听完有点出乎意料，但是也算找到感染部位，又掩饰不住内心的喜悦。
“那我不知道了，这就是你们临床的事情了”，婷姐对李智冉眨眨眼，“但是，我确实看了2天前的腹部CT，这个区域肝脏组织完好，看来，你们主任让进一步做个腹部MRI，做对了”。
“姜还是老的辣呀。”两个人不约而同说了这句话。
终于找到了感染病灶，李智冉迫不及待打电话给主任汇报。主任倒是很淡定的恩了一声，提醒李智冉问下血培养。细菌室的培养结果也报警提示G-菌[注1]，正在做药敏试验。
李智冉舒了一口气。
注：
1、G-菌（革兰氏阴性菌）：细菌通过革兰氏染色法来鉴别区分的，包括两大类G-菌，G+菌。大多数化脓性球菌都属于革兰氏阳性菌，它们能产生外毒素使人致病，而大多数肠道菌多属于革兰氏阴性菌，它们产生内毒素，靠内毒素使人致病。
