反社会型人格障碍

    反社会型人格障碍（antisocial personality disorder）是以不遵守社会规范和漠视或侵犯他人权利为特征的认知情感行为模式，该模式也被称为心理病态、社会病态或逆社会型人格障碍，DSM-5 将其归入B 类人格障碍。在ICD-10 中称之为社交紊乱型人格障碍。 

      流行病学资料显示，反社会型人格障碍的患病率为1%～4%，在酒精滥用的男性，以及监狱、物质成瘾治疗机构或其他司法环境中的个体患病率可高达70%。发病率男性高于女性，男性是女性的3～5倍。常始于儿童或青少年早期并持续到成年。有研究发现，18～30岁的患病率为2.3%，而65 岁时患病率低于0.05%。在年轻、受教育水平较低以及有过不良成长环境的人群中，该病的罹患危险更高。

      反社会型人格障碍患者主要表现为对他人基本利益的广泛忽视或故意侵害，主要包括对他人的感受漠不关心，缺乏感情、待人冷酷无情；缺乏责任感，无视社会规范和义务，经常违法乱纪；尽管建立人际关系无困难，但是不能长久保持；无内疚感，不能从既往经历特别是惩罚中吸取教训；对挫折的耐受性极低。常在童年或者青少年时期（18 岁以前）存在品行问题，如经常撒谎、逃学、吸烟、酗酒、欺负弱小、虐待动物；经常偷窃、斗殴、赌博；破坏他人或者公共财物；无视管教、校规、社会道德礼仪，甚至出现犯罪行为。

      人格障碍患者多缺乏自知力和自我完善能力，故一般不会主动就医，往往在环境或社会适应遇到困难，出现情绪、睡眠等方面的症状时才会寻求治疗或被他人要求治疗。

      人格障碍的治疗是一项长期而艰巨的工作，其主要治疗方法是心理治疗结合药物治疗，促进人格重建，使其逐渐适应社会。不同类型的人格障碍需要不同治疗方法的结合，要在全面了解病情、成长经历、家庭环境、教养方式、社会和心理环境的基础上，制订个体化的治疗策略。药物治疗、心理治疗及合理的教育和训练是人格障碍治疗的三种主要模式。一般认为，上述三种治疗模式的结合可能更有利于人格障碍患者的康复。

      主要治疗原则包括：①尽早确诊，及时进行系统且长期的治疗；②心理治疗为主，药物治疗为辅；③对近亲属的健康宣教、心理支持、家庭治疗等。 

    （一）药物治疗      目前尚无可以治疗人格障碍的药物。但尽管药物不能改善人格结构，却可以改善因人格异常导致的适应不良引发的焦虑、抑郁、情绪不稳定或精神病性症状。抗精神病药、抗抑郁药、心境稳定剂、抗焦虑药等对人格障碍患者的精神病性症状、焦虑、抑郁、情绪不稳、人格解体及社会隔离等症状有改善作用。制订药物治疗计划时应检查患者有无共患其他疾病，是否需要采取门诊联合治疗或心理病房住院治疗。药物治疗的剂量和疗程应遵循个体化原则。

      1.抗精神病药物      由于偏执型、分裂型人格障碍在症状特征上与精神分裂症相似，抗精神病药物可以缓解精神病性症状和抑郁症状，一般小剂量用药，比如阿立哌唑、利培酮、奥氮平等。但一般不主张常规使用和长期应用，只有在出现异常应激、短暂性精神病症状时才是必要的选择。

      2.心境稳定剂      边缘型、自恋型和反社会型人格障碍情绪变化较大，常有冲动和自我伤害行为，故心境稳定剂、第二代抗精神病药物对控制冲动行为和愤怒情绪有明显的作用，与抗精神病药相比，心境稳定剂对这些人格障碍患者恢复整体功能的积极作用更明显。     

      3.抗抑郁药物      主要用于改善抑郁、焦虑情绪，减少患者对拒绝的敏感性，比如抗抑郁药对边缘型人格障碍的抑郁、强迫、敏感、易激惹包括攻击性和冲动性等有一定疗效。常用药物如氟伏沙明、氟西汀、舍曲林等。

      4.抗焦虑药      比如苯二氮䓬类药物有助于缓解激越、焦虑和睡眠障碍等症状，常用药物如氯硝西泮、劳拉西泮等。

      （二）心理治疗      考虑到药物治疗的局限性，心理治疗是目前人格障碍治疗的主要策略。心理治疗一方面创造真诚、共情、积极关注的治疗关系，提供支持和理解，另一方面帮助其认识人格问题的根源和影响，鼓励其改变适应不良的认知和行为模式，促进其人格重建，提高社会适应能力。偏执型、分裂型和反社会型人格障碍患者极少主动寻求心理治疗。对边缘型、自恋型、依赖型和强迫型人格障碍进行心理治疗的意义更大。常用的心理治疗方法包括精神分析、认知行为治疗、辩证行为治疗、支持治疗等。从治疗形式上可分为个别治疗、夫妻治疗、家庭治疗和团体治疗。团体治疗可以帮助患者提升社会化功能和发展适宜的人际关系。

      1.精神分析治疗      是人格障碍的传统治疗方法，其中自体心理学集中于对自恋型人格障碍患者的理解，客体关系理论则更关注边缘型人格障碍患者。比如针对自恋型人格障碍，重点是系统地分析患者病态的无所不能，需要治疗师要有共情的能力，要意识到，在患者自恋的无所不能的盔甲下包裹的是个哭泣的、匮乏的生命，治疗师需要提供持久的、抱持的治疗关系让其成长。

    2.认知行为治疗（cognitive behavior therapy, CBT）      最可能从认知行为疗法中获益的是依赖型和强迫型人格障碍患者。通过调整他们的不合理认知，进而改变非适应性的情绪和行为。

    3.辩证行为治疗（dialectical behavior therapy, DBT）      是近年来在认知行为治疗的基础上发展起来的一种主要针对边缘型人格障碍的治疗方法。通过训练患者的情绪管理能力，从而减少自伤行为、帮助患者接纳现状、解决生活中的一些情绪问题，并提高自尊，可以大幅度提高患者冲动控制能力、专注力及情绪管理能力。

      4.支持治疗      通过倾听和共情，让患者感到放松、安全、温暖和被接纳，运用语言、行为等各种方式支持患者，帮助其发挥潜在的自我调节能力，协助改变患者的心理困境与症状。

      （三）教育和训练      合理的健康宣教可以帮助人格障碍患者认识自身的个性缺陷，提高自知力。针对性的训练有助于帮助他们改变病态的认知与行为模式，并强化其积极的变化，比如对分裂样人格障碍患者进行社交技能训练（如通过角色扮演），以帮助其学习和他人建立关系的技巧。