再滥用质子泵抑制剂，肾就保不住了！

导读：PPIs的滥用是全球性药学问题，PPIs固然是好药，但临床医生和药师们更要用对药，严格根据适应证用药才能尽可能避免不良反应的发生。

说到以奥美拉唑为代表的质子泵抑制剂（PPIs），各位看官们并不陌生。作为一种快速起效、药效持久、特异性高的一线抑酸药物，广泛运用于各种抑制胃酸分泌的场合：胃食管反流怎么办？来一支PPI！幽门螺杆菌感染怎么办？来一支PPI！手术创伤后怕应激性溃疡怎么办？来一支PPI！冠心病做了支架并抗凝，怕药物性溃疡怎么办？来一支PPI！

正因为PPIs可以预防应激性溃疡，因此只要是会出现应激性溃疡等其他消化道溃疡的可能，就会预防性地使用PPIs，这样随之而来的就是全世界都开始滥用PPIs。PPIs到底有多普遍？美国每年的处方药用量不断上升，其中排在前十的处方药中就有PPIs的大名。中国更别说了，有研究显示，每年PPIs的用药频度不断升高，但我国消化性溃疡的发生率却逐年下降，这显然是矛盾的。2014年美国危重症医学大会曾公布一项关于PPIs和H2受体拮抗剂（H2RA）用于预防应激性溃疡的研究，结果发现，两者的用药合理率均低于四成，主要原因是无指证用药和用药频数过多。另一篇国外文献显示，全球有25%~70%的接受PPIs治疗患者不具备PPIs适应证，超疗程使用也占有一定的比例。

好药也有三分毒

毫无疑问，作为一种安全高效的好药，PPIs掀起了一场革命，它的诞生具有里程碑式的意义。但是我们老祖宗总说“是药三分毒。”这是永恒的真理。PPIs也存在不良反应，这些不良反应对医生来说都很棘手，对于患者尤其是重症患者来说是更大的打击，甚至是致命的。

1、肺部感染：由于PPIs的药理作用，抑制了呼吸道的非特异性免疫力，增加了肺炎的几率，而肺部感染是老年患者最主要的死因之一。ICU中经常见到原发病已经治愈，却没能度过感染关的老年死者。

2、艰难梭菌相关性腹泻（CDAD）：艰难梭菌本来就是寄生人体肠道的正常菌群，属于机会性致病菌。主要见于长期使用抗生素、免疫抑制的患者。CDAD是一种发生于结肠粘膜的急性渗出性坏死性炎症，是医源性腹泻的最主要的种类没有之一。这类腹泻会导致患者水电解质和酸碱平衡紊乱、脓毒性休克等。笔者以前在临床就见过因为CDAD被活活泻死的病人。本来由于滥用抗生素导致艰难梭菌出现了耐药性，而最近的研究显示，PPIs的滥用会提升CDAD的发病风险，简直是雪上加霜。

3、慢性肾脏病（CKD）：CKD的患者需要终身监测和治疗，对于重症患者尤其是MODS患者来说，一旦发生肾脏问题，预后将大打折扣。本周正在进行的美国肾脏病学会“肾脏周”活动中，来自约翰霍普金斯大学的研究团队将发表自己的研究成果，他们的研究显示，PPIs使用者比非使用者罹患CKD的风险高20%~50%。而来自于纽约州立大学布法罗分校的另一个研究团队发现，近26%的CKD患者接受过PPIs治疗。

4、心脑血管事件：早在2010年9月，欧盟药物评审委员会（EMEA）发布公告，PPIs（尤其是奥美拉唑和埃索美拉唑）与氯吡格雷等抗凝药联用，因为都通过细胞色素P450代谢从而降低两种药物的药效，有增加再梗塞等心脑血管事件发生的风险。虽然我国《抗血小板治疗专家共识》对此有所阐述，但现在临床上PPIs与氯吡格雷联用的情况仍旧随处可见。

5、其他不良反应：也有文献报道低镁血症、骨质疏松性骨折等不良反应。在FDA审查的病例中，约25%使用PPIs的患者单纯通过补镁并不能改善低镁血症。而PPIs导致骨折的相关性问题仍在激烈讨论中。

PPIs滥用亟需遏制

PPIs的滥用是全球性药学问题，PPIs固然是好药，但临床医生和药师们更要用对药，严格根据适应证用药才能尽可能避免不良反应的发生。而临床上绝大多数滥用PPIs的原因是对药物本身认识不足，盲目用药所致，即使患者发生严重并发症时也未能发现是药物使用的问题。

同样是去年美国危重症医学大会上的那个研究，结果显示PPIs的并发症发生率明显高于H2RA，尤其是消化道出血发生率和30天死亡率两个项目。大会建议，应激性溃疡预防性治疗的指征包括胃十二指肠溃疡、Hp感染、糜烂性食管炎、机械通气、凝血功能异常以及胃食管反流病。可见并不是所有的患者都需要预防性治疗应激性溃疡，而遏制这样的滥用需要医院和监督部门的干预。