距骨骨软骨损伤的骨髓刺激技术
概述
OCD:Osteochondral Defection剥脱性骨软骨炎
OCL：Osteochondral lesion骨软骨损伤
目前更广泛的应用距骨骨软骨损伤（OLT ：Osteochondral lesions of the talus）这一名称。（2022踝关节软骨修复国际共识会议）
病因
创伤来源：98%外侧损伤和70%内侧损伤与创伤有关
非创伤来源：缺血性坏死、系统性血管病变、内分泌或代谢因素
软骨下骨缺血性坏死，从而导致骨软骨片剥脱的一种病理改变。
流行病学
距骨骨软骨损伤的患者大多是 20 ～ 40 岁，男性多于女性，约占全身软骨损伤的 4%。
根据文献报道，踝关节扭伤后OLT的发生率高达6.5 % 。合并踝关节骨折的病例中，OLT 的发生率高达50%。
损伤部位
（2007年）Elias 等采用 9 宫格分区法研究了 424例患者的距骨骨软骨损伤 MRI 特点，在 9 个区域中，内侧中部 是最常见的损伤区域，53%的病灶位于此区域；其次为外侧中部，26%的病灶位于此区域。
（2019年）北京大学第三医院运动医学研究所回顾性分析确诊为距骨骨软骨损伤的412例病例，MRI显示病损多位于内侧中部及外侧前中部。
临床表现
久坐后或卧床后突然走路时严重，继续行走1分钟后有所缓解
疼痛、肿胀、活动后加重
关节交锁、僵硬、活动有磨砂感
影像学特点及分期
X线
1959，Berndt and Harty X线分期
1期 距骨顶局限性低密度区（软骨下骨压缩）
2期 骨软骨块和骨床部分分离
3期 骨软骨块和骨床完全分离，但无移位
4期 骨软骨块和骨床完全分离，并移位
1993年，Loomer等修改了这一分型，在 Berndt分型基础上，增加了第Ⅴ型，软骨下骨囊肿形成。
目前，Loomer 改良分型被广泛运用于临床中，其他分型仅作为补充。
CT
1990 年，Ferkel等在Berndt X线分型的基础上，基于CT评估骨坏死情况及软骨下骨囊肿形成情况，首次提出 CT 分型：
Ⅰ型，距骨顶部软骨下骨囊变，距骨顶部完整；
Ⅱa 型，软骨下骨囊变通入关节面；
Ⅱb 型，距骨关节面损伤，但无骨块移位；
Ⅲ型，软骨下骨囊变，且无骨块移位；
Ⅳ型，软骨下骨囊变，且有骨块移位。
CT对诊断单纯距骨软骨损伤、骨挫伤和软组织损伤敏感性低，但对于已形成骨囊肿的病例，可以更精确地了解囊肿大小及形态。
MRI
Hepple MRI分型系统
Ⅰ型，仅有关节软骨损伤；
Ⅱ型，关节软骨损伤，伴软骨下距骨隐匿性骨折；合并（IIa）或不合并骨髓水肿（IIb）。
Ⅲ型，骨软骨块与距骨体撕脱但无移位；
Ⅳ型，骨软骨块和距骨体撕脱分离且移位；
Ⅴ型，软骨下骨囊肿形成。
关节镜下Mintz分型
2003 年 Mintz 等提出了同时适用于 MRI和关节镜的分期系统。
0 期：关节软骨表面光滑、完整，但明显软化
1期 ：关节软骨表面粗糙
2期：关节软骨纤维化或出现裂痕
3期：关节软骨瓣状损伤，或露出软骨下骨
4期：骨软骨游离体，但未移位
5期：移位的骨软骨游离体
治疗
保守治疗
适应证：无症状；急性期、X线分期1期和2期。
方法：石膏外固定8周，（8-12周部分负重），12周完全负重；冲击波治疗；玻璃酸钠、PRP等
手术治疗
适应证：保守治疗无效，X线分期3期以上。
关节镜下手术治疗：
1、病灶清理术
2、微骨折术
3、钻孔术：顺行、逆行
切开手术：
1、骨软骨块原位固定
2、骨软骨移植（马赛克)
3、软骨细胞移植
4、骨-骨膜移植术
5、距骨假体置换
距骨骨软骨损伤的骨髓刺激技术
原理：穿透软骨下骨板→缺损部位充满血液（骨髓间充质干细胞以及生长因子）→分化为新生纤维软骨
方法：（骨髓刺激）钻孔术、逆向钻孔、微骨折术
优点：创伤小、技术简单、术后并发症相对较少
缺点：是缺损区形成弹性及光滑等方面均不如透明软骨的纤维软骨。不适于直径较大的病灶。
- 损伤直径＜150 mm2
- 垂直进入，深度足够，看到出血或脂肪滴
- 微骨折术后2-5年随访优良率可达80%以上，但5年以上随访优良率有所下降
- 微骨折治疗同一损伤的二次微骨折术效果欠佳
参考文献
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Pritsch M，Horoshovski H，Farine I. Arthroscopic treat⁃ment of osteochondral lesions of the talus[J]. J BoneJoint Surg Am，1986，68（6）: 862-865.
