20180830-会员解答－专家会诊
课程名称：会员解答－专家会诊
课程来源：可可狮育儿学堂
授课时间：20180830
主讲老师：李仲浩
整理人：棉棉
校对人：乔满儿妈妈
编辑人：毛豆妈妈
讲师介绍：李仲浩
其基本信息：儿童保健科主任,毕业于上海第二医学院（现交大医学院)儿科系,于新华医院、儿童医院等三甲医院从事儿科临床工作16年，于黄浦区妇幼保健院从事保健工作并担任儿保主任16年，现担任上海童康门诊部技术中心副主任。
其专业特长：儿科临床疾病诊治，新生儿专业，遗传与优生咨询，儿童生长发育监测与指导，婴幼儿早期教育，婴幼儿营养和喂养，“五病”防治，儿童心理发展和行为矫治。
其主要成就：1994年获儿科副主任医师技术职称；曾为中华预防医学会和上海家庭教育研究会会员；1996、1998年连获两届“上海市家庭教育先进工作者”称号；组织、参与全国性、市级、区级儿童临床和保健相关课题的研究十多项；在《中国儿童保健杂志》等发表论文十多篇。
课程提纲：
本期预约会诊关注问题：
1 孩子不肯吃饭怎么办？
2 怀疑孩子癫痫，是否可以打预防针？
3 为什么宝宝眼睛浑浊？
4 宝宝脸上有斑点怎么办？
5 宝宝为什么不爱吃奶？
6 怎样调理胃肠、戒掉吃手、纠正晚睡及补铁？
7 宝宝大便干硬且带血怎么办？
8 为什么乳牙有龋齿，如何治疗？
9 如何改善宝宝臀横纹不对称？
10 如何治疗宝宝食物不耐受？
11宝宝常便秘怎么办？
课程内容：
本期预约会诊关注问题：
问题1 孩子不肯吃饭怎么办？
咨询简述：河南37月龄女宝，不肯吃饭。
会诊分析：为很多儿童添加辅食都是比较困难的事，尤其是要过渡到成人饮食时会更加吃力，不爱吃饭是儿童中比较普遍存在的现象。
根据临床判断，不肯吃饭的宝宝多有一些疾病因素。该宝宝食欲差，四肢乏力，走路脚酸常要大人抱，趴睡——从中医角度来看，该宝宝有脾虚和脾失健运的症状；从西医的角度判断，该宝宝很可能有胃肠道疾病。早晨起床后，如果宝宝的口气比较重，甚至口臭，舌苔黄腻，特别是进食后喊肚子痛，就肯定是得了胃病。
绝大多数胃病跟胃幽门螺杆菌感染有关，人群中对此菌的感染率高达70％以上，儿童中也比较常见。成人因为抵抗力强，可能没有什么症状，然而儿童因为胃粘膜的抵抗力比较差，早晚容易发病。如果儿童被查到幽门螺杆菌阳性，即便现在没有症状，不久以后也会出现胃口差等一系列胃病的症状。
90％以上的胃炎、胃溃疡，包括十二指肠炎、十二指肠溃疡都跟幽门螺杆菌感染有关。幽门螺杆菌还是一种能够引起胃癌的细菌。有些癌症会传染，而胃癌会传染就是因为幽门螺杆菌引起。幽门螺杆菌是通过粪口、口口接触传染的，而中国家庭的共餐制，容易使病菌通过口腔进行传染。特别是生活在有老胃病患者家庭里的宝宝，他们感染幽门螺杆菌的可能性就会更大。李医生就在临床上遇到过7岁男孩患胃癌的情况。从胃的细胞癌变到形成癌肿需要几年的时间，所以预防癌症也应该从娃娃抓起。
李医生建议让该宝宝去医院做一次碳十三的呼气实验（成人做的碳十四呼气试验有放射性，不适用于儿童），如果检查结果为阳性，需要用三联或四联疗法进行正规治疗。要是当地医院没有条件做此检查，可以尝试给该宝宝用副作用很小的黄连素，每次1片（0.1），每天3次，饭前吃，加服小儿健脾散，两星期后看是否有效。如果有效，可以再连续服用7至10天的黄连素和1至3个月的小儿健脾散。
问题2 怀疑孩子癫痫，是否可以打预防针？
咨询简述：7月龄女宝，出生时低体重，怀疑孩子癫痫，想知道是否可以打预防针。
会诊分析：家长未提供该宝宝的足够病史，未提供头围、智能发育、目前的动作发育情况、神经系统检查结果等。但根据脑电图和李医生自己的判断，同样确定该宝宝的情况属于癫痫。癫痫分为原发性的和继发性的，而该宝宝的父母家族都没有癫痫病史，因此李医生高度怀疑此宝宝是先天性的继发性癫痫。同时因为该宝宝出生后属于低体重儿，如果该宝宝是足月出生的，李医生怀疑该宝宝有先天性胎内感染。根据该宝宝已做的头颅磁共振、脑电图检查，李医生可初步判断该宝宝是先天性的脑发育不全，很可能为先天性胎内感染。该宝宝患有癫痫是可以肯定的。
苯巴比妥是治癫痫的药物，但会抑制宝宝的认知发育，如果用此药控制癫痫有效的话，这个疗程需要长达几年，绝不是当地医生所说用一个月就可以停掉（停掉后很快就会引起癫痫复发）。同时该宝宝还在服用吡拉西坦片（一种脑代谢改善药），一般情况下，此药是可以用的，而且也没有大的副作用，可如果宝宝属于先天性脑发育不全，用此药就几乎没有效果。
做基因检查对该宝宝的诊断意义不大,因为根据已做的核磁共振，基本已经明确该宝宝为先天性脑发育不全。如果一定要做基因检查，需要父母同做，可明确该宝宝先天性脑发育不全是否因父母的基因突变引起，这也可以达到判断该夫妇生二胎的发病风险的目的。
预防接种的禁忌症包括脑膜炎、流脑、癫痫。也就是说，患有这些疾病就不能进行预防接种。一般情况下，若是癫痫患儿接种了疫苗，就有可能加重脑损伤，而且会引起癫痫复发。所以该宝宝目前肯定不适合进行预防接种。如果一定要做预防接种，必须在宝宝的癫痫得到控制（即不再抽筋）两年后，再做接种。
问题3 为什么宝宝眼睛浑浊？
咨询简述： 26月龄女宝，眼睛浑浊。
会诊分析：关于宝宝看电视的问题，可可狮育儿学堂里有其他老师讲过相关的课，可以去查看。
电子视屏是引起视疲劳的一个重要原因，但是视疲劳不会引起眼睛浑浊。如果要针对宝宝眼睛浑浊的情况做检查，可以用手电筒照一下宝宝的瞳孔。要是看到发白的浑浊，就是白内障，宝宝的白内障，一般是先天性的；要是看到绿色荧光，我们称之为猫眼，很可能是视网膜母细胞瘤，这是一种恶性肿瘤，会造成宝宝早期视力模糊，随后引发失明，甚至恶性肿瘤转移到脑，最终引起死亡。建议家长用手电筒照一下该宝宝的瞳孔来做初步判断，如果发现异常，赶紧带孩子去医院，看眼科。
至于该宝宝眼睛浑浊是否跟寄生虫感染有关，一般来说，肠道内的寄生虫与眼病没有关系，除非眼睛内有寄性虫。李医生提醒：尽量少给宝宝吃黄鳝，因为黄鳝里面的雌激素污染非常严重，很可能引起性早熟。眼睛的发育，特别是宝宝视力的发育与营养是有关系的，但在该案例里，与该宝宝的眼睛浑浊是没有关系的。
问题4 宝宝脸上有斑点怎么办？
咨询简述： 天津9月龄男宝，脸上有斑点，是否需要检查治疗？
会诊分析：该宝宝脸部的斑点是先天性的，属于毛细血管扩张，说大一点是毛细血管瘤，在儿童当中非常常见。
毛细血管瘤不一定长在身体体表，在内脏包括大脑里都可能长，是先天性的，这类的血管扩张或血管瘤在人群中的发病率高达10％，一般来说不要紧。该宝宝的毛细血管扩张范围比较小，还谈不上血管瘤，一般在两岁内会自行消退。如果家长发现在短期内，斑点的颜色加深且面积明显扩大，就应该去医院。一定要做治疗的话，可以点一种眼药水，但李医生不建议这么做。该案例中，并不需要对该宝宝的脸部斑点做特殊处理。
问题5 宝宝为什么不好好吃奶？
咨询简述： 8月龄宝宝 ，不好好吃奶，已注射VD和补锌。
会诊分析：该宝宝近8月龄，出生时基本正常，没什么大问题。6月龄时所做的检查提示并未缺乏维生素D，所以并不需要注射VD针剂。维生素D用多了后，特别是大剂量的维生素D会容易让宝宝发生中毒。该宝宝当初是不应该注射的，一针是30万单位，这个剂量很大。而平时我们6月龄的宝宝，每天只需400单位的维生素D就够了。
宝宝不好好吃奶有许多原因，有母亲的原因，也有宝宝的原因，因为该宝宝家长提供的资料较少，李医生无法判断。根据常见的原因，从母亲方面来看：
1 母乳中可能含有会引起宝宝过敏的成分。
宝宝如果有慢性食物过敏（即食物不耐受），而喝的母乳当中含了能引起他过敏的成分，宝宝就可能过敏，从而出现不好好吃奶、胃口不好等情况。
抽一滴宝宝的手指血就可以做食物不耐受的90项检查，如果查出宝宝对某种食物（如鱼、鸡蛋等）过敏，妈妈就应该忌口，才能使奶水里面不含引起宝宝过敏的成分，没有过敏原，宝宝不好好吃奶的问题就可以迎刃而解。
2 母亲喂养的方式可能不当。
宝宝吸吮母乳5分钟，就可以吸出90％的量，所以李医生强调一次喂奶的时间不要超过10分钟，两侧都喂的话，不要超过20分钟。因为喂养时间过长，并不能使宝宝吸到更多的母乳，反而会造成宝宝边吃边玩，也就是吃奶不专心，进而从小就形成不良的进食习惯，而且影响消化吸收，吃了也不长肉。
3 有些哺乳妈妈的乳汁分泌在一段时间内很多很足，而过一段时间又不足，如果奶量经常都不够，宝宝就会养成吃几口就停的习惯。
从宝宝方面来看其不好好吃奶的原因：
1 疾病因素。患胃肠道疾病或者其它全身性疾病（比如先天性心脏病）的宝宝会不好好吃奶。
2 进食习惯不良，吃奶不专心。
3 缺乏某些微量营养素。比如缺乏维生素B1、锌会导致宝宝没有胃口。
4 若宝宝属于难养型的先天气质，会容易一直不好好吃奶。如果属于这方面原因，需要做婴儿气质方面的检查。
病因不明的情况下，李医生无法给出有针对性的治疗方案。不过李医生建议该宝宝可以吃一些益生菌，例如妈咪爱，每天一次，一次一包。其它益生菌如法国的合生元，开胃效果不及妈咪爱，而且妈咪爱的价钱便宜。也可用中药婴儿健脾散，每天两次，一次半包，通常吃一到两周左右，情况会明显好转。
该宝宝家长上传的几张化验检查报告中，除了有一张报告提示该宝宝缺乏维生素A，其余报告提示正常。缺乏维生素A会造成免疫力低下、皮肤粗糙、视力发育受损等。该宝宝应该注意补充维生素A，即吃鱼肝油而非维生素D滴剂。
问题6 如何调理胃肠、戒掉吃手、纠正晚睡及补铁？
咨询简述： 深圳1岁男宝，胃口不好，喜欢吃手，晚睡，补铁效果不好。
会诊分析：对于消化不良，脾胃虚弱的宝宝，服用中药婴儿健脾散来调理胃肠的效果还不错，建议同时服用西药胃酶合剂。同时服用这两药能较高效地治疗婴儿或1岁左右宝宝的胃口不好，消化不良问题。单服用婴儿健脾散的起效时间可能比较长，需一个星期以上，如同时服用胃酶合剂，两三天就会看到效果。
关于宝宝（特别是婴儿）吃手，有这样的说法——宝宝是通过口腔来认识世界的。他拿到东西，不是先用眼去分辨，而是直接塞到嘴里，这是婴儿的天性。
美国心理学家，心理学的鼻祖弗洛伊德提出了宝宝在一岁以内有口欲期的理论——宝宝希望通过自己口腔对外界的接触能够充分满足自己口腔的欲望。1岁左右的宝宝还存在口欲期，此时最好的对策是用安抚奶嘴（以满足宝宝的口欲），强行阻止都是无效的，戴手套也是没用的，更应切忌用辣椒、黄连等物品刺激，这种刺激反而会加强宝宝的口欲。等宝宝到了一岁半、两岁的时候，他对周围的兴趣扩大了，自然连安抚奶嘴都不需要了。
关于该宝宝睡眠的问题，从儿保对宝宝的睡眠要求来看，需要单独睡，并且从新生儿开始就应该单独睡。而中国父母多喜欢带宝宝一起睡，甚至让宝宝睡在父母中间，由于人的皮肤也会呼吸，晚上大人呼出的大量的二氧化碳被睡在旁边（尤其是中间）的宝宝吸进身体，容易造成宝宝大脑缺氧，致使宝宝显得笨。要让宝宝单独睡，容易培养良好睡眠习惯。
睡眠不好，首先要给宝宝创造良好的睡前环境，灯光要暗下来，环境要安静下来。有时可以给宝宝放一些舒缓的音乐，宝宝比较容易进入梦乡。养成良好的睡眠习惯非常重要。晚睡的原因主要在大人，晚上不要让宝宝玩得太兴奋，尽量在晚上8点左右让宝宝准备进入睡眠状态，8点半睡着，一晚上睡10个小时。
至于补铁的问题，该宝宝血常规的检查显示血红蛋白113，属于正常。这个值对于1岁宝宝来说没有贫血。当时医生建议多吃瘦肉是对的，能补充蛋白质和铁元素。该宝宝目前虽没有贫血，但他脾胃虚弱，对粉碎后的肉类还是不能好好消化，甚至肉会随粪便拉出来。因此李医生建议等该宝宝胃肠道功能调好后再吃瘦肉。补铁不必局限于吃瘦肉，动物肝、芝麻酱、麻酱也是很好的补铁食物。蛋黄里虽含不少铁，但属于磷脂铁，不溶于水，人体对它的吸收很差，所以吃蛋黄补铁效果并不好。该宝宝不肯吃鸡蛋，如果不是因为对鸡蛋过敏，就要经常变化烹调方法，如用鸡蛋做成蛋鱼羹、蟹粉蛋等。对同一食材要常变换烹饪方式（即改变口味）是添加辅食时需要注意的。
问题7 宝宝大便干硬且带血怎么办？
咨询简述：19月龄男宝，饭量好，不挑食，大便干硬且带血。
会诊分析：该宝宝大便干硬，不一定会引起肛裂，但容易擦伤直肠和肛门的粘膜引起出血，但血量不会很多。大便在正常的情况下不应该有血，如果大便不干硬时也带血，就要考虑其它原因（如痔疮，不一定是外痔，也可能是内痔或直肠息肉）并请当地外科医生做一个肛直检查进行鉴别。“不是血丝，没大事”的说法是不对的，便血无小事，如果是直肠息肉或结肠息肉引起的便血，是可能引起癌变的。
问题8 为什么乳牙有龋齿，如何治疗？
咨询简述： 23月龄男宝，龋齿。
会诊分析：乳牙发生龋齿，原因有两点：
1 遗传。跟遗传有关的疾病大概有几千种，龋齿是其一。如果家族中多人有龋齿，那就提醒是家族性的牙釉质发育不良。产生龋齿，尤其是儿童乳牙出现龋齿的重要原因，正是因为牙釉质发育不良。牙釉质发育不良容易让牙本质（即牙齿的骨骼）暴露出来。
2 不注意口腔卫生。宝宝刷牙应从牙齿萌出（一般从6月龄开始）后就开始。刚开始时宝妈用指套牙刷套在食指上，给宝宝刚萌出的牙齿牙冠部分进行刷牙（即按摩、摩擦）。如果从一开始就注意卫生，蛀牙发生率会明显减少。
对已经发生的蛀牙,建议做到以下几点（即蛀牙的防治原则）：
1 修复治疗。
对于浅龋、中龋可以直接补牙；但门牙，特别是奶瓶龋（即上切牙，两个门牙中间有洞）没法补，补了之后也会掉；后面出的乳牙，如尖牙、磨牙，如果出现浅龋、中龋，应该尽早补；对于深龋（即已经有牙痛的）必须做根管治疗再修补。我们说小洞不补，大洞吃苦。出现牙痛再补牙，治疗费用高，步骤多（要拍片）且会让宝宝多吃很多苦头。主张发现龋齿就应该早点进行修复治疗。
2 要保持口腔卫生。
做到早晚刷牙、餐后漱口。刷牙要注意正确方法：顺着牙缝刷，即竖着刷；早晚刷，每次刷牙3分钟，刷3面（面颊颊面、牙冠面、靠近舌面都要刷）。儿童一定要用儿童专用牙膏。对于幼儿，需要由妈妈握着宝宝的手刷，3岁以后再自己学着刷，最好在每次吃完辅食或者喝完奶后，养成漱口的习惯。
3 少吃或者不吃甜食。
甜食容易驻留在牙齿表面，口腔内多少会有牙细菌，牙细菌会利用甜食中的糖来分解产生酸，而酸能够腐蚀牙齿表面，引起龋齿。龋齿是牙细菌引起的,而甜食是牙细菌的帮凶,所以平时应少吃或不吃甜食。
4 适当补钙，更要补氟。
微量元素中的氟可以与钙合成氟化钙（牙釉质成分），相当于是保护牙齿不被牙细菌蛀掉的铠甲。氟少了会造成蛀牙，但氟多了也会中毒。而一般的宝宝，在食物中获取的氟含量都不够，所以给儿童补充营养时，不仅要补钙，更要注意补氟，有些海产品当中含氟。
有些家族有家族性的牙釉质发育不良，会引起遗传性的龋齿。所以家族中要是有人患龋齿，为了预防宝宝也发生龋齿，最好给宝宝全口牙涂氟。可将英国进口的高露洁氟涂在宝宝的牙齿表面，半年涂一次，确保宝宝不会发生蛀牙。
乳牙龋坏容易影响恒牙和面部的发育，影响正确的发音，造成宝宝的心理障碍和行为退缩，所以对家长来说，一定要重视宝宝的乳牙。
问题9 如何改善宝宝臀横纹不对称？
咨询简述： 山东6月龄女宝，臀横纹不对称。
会诊分析：该宝宝右侧臀横纹不正常，是先天性髋关节发育不全或者叫先天性髋关节脱位，在儿童当中的发病率大概为1%至3％。
宝宝出生以后，医生会对宝宝做分髋试验，也叫蛙式实验——宝宝仰卧，两腿屈膝90度，向外两面分，最好分到外侧大腿可以碰到床面。如果小于120°，我们就要考虑是否有髋关节发育不良。如早期发现（0至3月龄内）有先天性髋关节发育不良，矫治起来非常方便——每天做分髋实验就行，每天做200下，每天做两次，做几个星期后再检查就会发现宝宝的髋关节已经正常了；对于3至6月龄时发现的髋关节发育不良，只做分髋实验是不够的，需要做吊带；6月龄以后发现的就需用蛙式石膏固定；1周岁以后发现的，需要手术矫正；3至4岁才发现的，矫治起来更麻烦，需要骨科医生开刀，并且危险性比较大。
所以如果宝宝臀横纹不对称，或者蛙式实验显示阳性，尽早做B超诊断。6月龄以后有可能B超就检查不出，需要拍X光。B超中，如果α角＞60度，β角＜55度，就说明髋关节发育正常，骨性髋球的发育是良好的；如果α角是43至60度之间，β角是55至77度之间，这说明骨性的髋球发育不良。
该宝宝属于先天性的右侧髋关节发育不良。6月龄以前可以做吊带治疗，护理很方便。该宝宝已有6月龄，估计需要做蛙式石膏固定。做蛙式石膏固定起来会比较麻烦，希望该宝宝家长带宝宝到小儿骨科去做蛙式石膏固定，大概半年后，做X光复查，看有没有好，如果没有还要拆掉重做。因为随着宝宝长大，原来做的蛙式石膏可能会小，所以有时给宝宝使用蛙式石膏的时间是半年至一年。该宝宝的情况虽然被发现得晚了点，但从现在治疗还来得及，不需要手术，但是护理要跟上。
问题10：如何治疗宝宝食物不耐受？
咨询简述：近9月龄男宝，胃食管反流。
会诊分析：该宝宝是典型的食物不耐受案例。食物不耐受的典型症状有：婴儿肠绞痛、肠鸣（平时常感到肚子咕噜咕噜响）、夜里肠绞痛、夜里惊哭、胃食管反流、胃不舒服、趴着睡、消化不良、拉稀。
该宝宝在当地医院做过一些对症治疗，用过吗丁啉。李医生提示现在国家已禁止使用吗丁啉，其对心脏的毒性比较大，幸好该宝宝用的量少。对症治疗（减少腹痛，或者减少胃食管反流等）是治标不治本的，所以在儿科的治疗中更强调对因治疗。
该宝宝食物不耐受（即食物过敏），经检查已发现他对奶粉、小麦、牛肉等过敏。既然该宝宝对小麦过敏，宝妈原本就不应给他吃成分含小麦的蛋糕。可能是当时医生没有交代清楚，任何含有奶粉、小麦、牛肉成份的食物都不应给该宝宝接触。通常在禁止接触容易过敏的食物6个月以后，再接受食物脱敏治疗。脱敏治疗需要在医生的指导、监视下进行。脱敏成功后，所有胃肠道的不适症状就会消失。终身禁食那些原先致敏的食物是没有必要的，因为如果对很多种食物过敏，都不吃，容易引起营养不良。
为改善该宝宝现目前的食物不耐受症状，建议用思密达（便宜且效果好）做胃粘膜保护剂，一天三次，每次半包（该宝宝八个半月），只要不便秘就可以长期吃。同时可以吃妈咪爱，作为益生菌，妈咪爱可以改善胃肠道过敏。吃中药的话，可以用太子参9克、黄芪9克加红枣5枚煮水，一天喝两次，能健脾胃，提高免疫力，效果还是比较好的，可以试试看。
问题11 宝宝常便秘怎么办？
咨询简述：近3月龄女宝，常便秘。
会诊分析：李医生的微课中已多次讲过便秘问题，建议搜寻相关更详细的内容。
两个多月的宝宝如果出现顽固性便秘，首先要排除疾病因素：一种是先天性巨结肠，如果宝宝的肚子很大，很鼓，就得赶紧去看小儿外科；还有一种是先天性甲状腺机能减退。该宝宝肠动力不足，几天不大便，所以建议首先排除疾病因素。
关于宝宝便秘，不建议对3月龄以内宝宝用开塞露。因为开塞露被注入宝宝的肠腔后，会吸收大量水分，同时会引起肠壁平滑肌的痉挛，造成宝宝肚子痛得非常厉害，所以不要给小婴儿用。即便大的宝宝（1两岁），如果常用就会引起习惯性的便秘，不用就不拉，甚至用一个、两个开塞露也无效了，严重的还需要去医院用肥皂水灌肠帮助排便。
为了保持宝宝大便通畅，首先，要给宝宝多喝水，纯母乳喂养的妈妈则需要自己多喝水，否则奶水浓缩了，宝宝的大便也会干燥。水溶性纤维素能帮助大便变软，所以可以买一些低聚果糖给宝宝吃，也可以给两月龄以上宝宝喝菜汤水，能有效地帮助宝宝排便。
对于习惯性的便秘，可以给宝宝做热敷。将温度40度左右（不要超过45度）的热毛巾敷在宝宝腹部，做顺时针方向的按摩，一天两次，也能帮助宝宝排除大便。
另外，不建议给6月龄以内的宝宝使用麻仁丸治疗便秘，以免引起宝宝拉得更厉害而脱水。
再次感谢《可可狮笔记公益输出小分队》认真细致的整理！
