核保天天讲—“你有病”也不一定被拒保，核保的五种结论快收下

此文由分公司运营核保理赔部门老师整理

      读阿里健康发布的《2017年度健康消费报告》显示：

      “脱发”、“失眠”等热点词汇已成为目前90后最为关注的问题；电商平台上，以90后为主力军的30岁以下健康消费人群占比超过50%；开袋即食类蜂蜜、枸杞、阿胶、燕窝等滋补品加速走进写字楼，成为越来越多中国白领的办公桌“标配”。

      作为在互联网时代下成长起来的一代，90后已经开始顺理成章地成为了健康消费的主力军。

      是什么给了90后们这么大的觉悟？

      可能是低头不见脚尖的啤酒肚；或者在寒风中顽强飘逸的头顶几根余发；更多的可能是体检单上让人心碎的健康异常……

      谁还没有个身体异常，更别说30岁开外的人了，完美的“健康体”基本是妄想。

      健康异常，买保险时就危险了。因为在投保以后，保险公司要先进行核保，才能确定你是否有资格购买此保险，其中健康险的核保尤其严格。

      一、什么是核保？

      核保是指保险人在对投保的标的信息全面掌握、核实的基础上，对可保风险进行评判与分类，进而决定是否承保、以什么样的条件承保的过程。说人话就是保险公司评估客户的风险，决定保不保的过程。

      我们买保险时，都要进行健康告知，健康告知如有异常的地方，就要交给保险公司核保。

      保险公司会把客户大体分为两类人：标准体，非标准体。

      常见的核保结论，总体来说分为五种情况，分别是：标准体、除外、加费、延期和拒保。

      其中的除外、加费、延期和拒保，即是非标准体。

      二、五种核保结论

      1、标准体承保

      被保险人身体健康状况良好，保险公司认为你的健康情况不影响投保，就可以以标准保费进行承保，不会附加任何额外条件，保险公司也能省去许多麻烦。

      这是最理想、最完美的核保结果，也是我们每位业务伙伴最期待的结果。

      当然，具体还要分两种情形。

      其一，如果健康告知里问到的问题都不存在，说明你符合投保要求，属于标准体，那么在免体检限额内就可直接投保，无需人工核保。

      其二，如果健康告知的问题，有部分不符合要求，就需人工审核。保险公司对体检报告或病历审核后，认为不影响投保的，也可作为标准体直接承保。

      比如常见的乳腺小叶增生、已行手术且病理良性的单纯性卵巢囊肿、不超过5cm的子宫肌瘤、不超过5cm的肝血管瘤、不超过1cm的胆囊息肉、胆结石、已治愈的新生儿黄疸等，投保重疾险时，经审核都是有机会标准体承保的。

      2、除外承保

      保险公司对身体某个特定部位或特定器官的疾病不承担保障责任。除此之外，其余的疾病都正常承保。

      假如被保险人有既往病史，但是已经通过治疗痊愈，并且多年控制在健康范围内，那么就可以上传相关资料，申请责任免除，其他的标准承保，对被保险人来说，并没有造成什么损失。

      最典型的，就是乳腺结节和甲状腺结节。这两类健康异常也是当前非常普遍的。

      分别看下这两种异常某重疾险的核保结论。

      对于乳腺结节，如半年内的超声检查同时满足：

      1）BI-RADS分级0-3类，或结节最大不超过1.0cm且边界清晰、无无血流信号等；

      2）没有腋窝淋巴结肿大。

      那么，核保结果是除外承保，即乳腺癌及其转移、复发、乳腺原位癌都不承担赔付责任。

    对于甲状腺结节，如半年内的超声检查同时满足：

      1）TI-RADS分级0-3级，或结节最大直径不超过1.0cm且边界光滑或清晰；

      2）没有颈部淋巴结肿大。

      那么，核保结果也将会是除外承保，即甲状腺原位癌、甲状腺癌及其转移、复发不承担保险责任。

      当然，还有一些其他健康异常，根据所提供病史资料，核保结论也是有可能会被除外承保的，就不一一展开了。

      3、加费承保

      顾名思义，保险公司认为你的风险比普通健康人群更高，所以需要付出比其他人更多的保费，才予以承保。

      买保险被加费主要有两类原因：一是健康异常，二是职业风险偏高。

      当然，投保的险种加费的原因主要还是健康异常。

      健康状况异常的人群，相比标准体人群，未来罹患重疾或身故的概率更高。

      以乙肝病毒携带、小三阳或大三阳为例，这类人群未来罹患肝癌的概率肯定明显高于正常人群。所以保险公司对于乙肝人群的核保，往往是加费承保，当然前提是肝功能正常。具体的加费幅度，就要视保险公司所使用的再保手册而定了。

      还有，对于胖子来说，BIM值超标，被加费承保也是很正常的一件事。

      当BMI超出26，有的保险公司则会将投保人列入有加费考虑条件的行列；

      当BMI超出30，肯定需要加费。

      尽管加费承保，意味着要多付一些钞票，但好处也是存在的，那就是未来如果罹患相关重疾，保险公司是承担赔偿责任的。

      4、延期

      延期的概念，有点像法庭审判时审判长宣布的“择日再审”。

      这主要是因为，被保人的健康情况不明朗，风险无法估计，需要持续观察一段时间，待明确诊断后，或进一步接受治疗后复查没有问题，才可做出进一步的核保决定。

      比如过于肥胖，就可以延期进行承保。被保险人通过运动、锻炼，将身体恢复至健康范围内，那么后期也有可能进行标准承保的。

      再比如肺结节投保重疾，一般来说是需要延期，待明确病理诊断后才能进一步核保判断。

      还有就是2岁以下的小孩，如果为早产、窒息、惊厥、先天性疾病等，都需要延期到2岁以后才考虑承保。

      5、拒保

      保险公司也想赚钱，保费就是他们的收入。所以即使保险公司核保严格，也不会轻易地拒保一个客户，如果拒保了，那只能说明被保险人的身体状况会让保险公司承担非常高的风险，希望能互相理解。

      比如对于超重的被保险人，达到严重肥胖（BMI>32）时，很可能会因为风险过大不能承保。

      保险公司虽然是风险承担者，但也不是什么风险都愿意承担的，毕竟保险公司它不是慈善机构。

      三、总结

      看了以上，有些伙伴可能还是会有疑问，明明医生跟我说没什么大碍的，怎么保险公司就拒保了呢。

      因为这涉及到临床医学和核保医学两个领域。

      临床医学注重的是病人当前的健康情况。

      而核保医学则要把眼光放的更加长远，考虑的是未来罹患大病的概率，当下无碍但不代表将来也没事。

      比如糖尿病患者，如果不加控制的话，未来发生失明、截肢、肾衰的概率就非常高，这些都在重疾险的保障范围内。

      最后，总的来说，购买保险时，如实告知是自己和客户在配置保险时，最安全、也是利益最大化的一种有效手段；在身体健康的状态下，立刻投保，尽早投保，此时投保，对自身风险的转移最为有效及时。