心肌梗死的心电图及临床表现
绝大多数心肌梗死是在冠状动脉粥样硬化的基础上发生完全性或不完全性闭塞所致。心肌梗死发生后，除了出现临床症状及心肌坏死标志物升高外，心电图可出现特征性改变。
以心电图为依据，可以判断心肌梗死的发生、部位、程度及时期，推测有病变的冠状动脉分支，为临床观察病情和判断预后提供重要依据。
一. 急性心肌梗死的临床表现
约半数以上的急性心肌梗死患者，在起病前1～2天或1～2周有前驱症状。
最常见的是原有的心绞痛加重，发作时间延长，或对硝酸甘油效果变差；或继往无心绞痛者，突然出现长时间心绞痛。
典型的心肌梗死症状包括：
1.突然发作剧烈而持久的胸骨后或心前区压榨性疼痛
休息和含服硝酸甘油不能缓解，常伴有烦躁不安、出汗、恐惧或濒死感。
2.少数患者无疼痛
一开始即表现为休克或急性心力衰竭。
3.部分患者疼痛位于上腹部
可能误诊为胃穿孔、急性胰腺炎等急腹症；少数患者表现颈部、下颌、咽部及牙齿疼痛，易误诊。
4.神志障碍
可见于高龄患者。
5.全身症状
难以形容的不适、发热。
6.胃肠道症状
表现恶心、呕吐、腹胀等，下壁心肌梗死患者更常见。
7.心律失常
见于75%～95%患者，发生在起病的1～2周内，以24小时内多见，前壁心肌梗死易发生室性心律失常，下壁心肌梗死易发生心率减慢、房室传导阻滞。
8.心力衰竭
主要是急性左心衰竭，在起病的最初几小时内易发生，也可在发病数日后发生，表现为呼吸困难、咳嗽、发绀、烦躁等症状。
9.低血压、休克
急性心肌梗死时，由于剧烈疼痛、恶心、呕吐、出汗、血容量不足、心律失常等可引起低血压。
大面积心肌梗死（梗死面积大于40%）时心排血量急剧减少，可引起心源性休克，收缩压<80mmHg，面色苍白，皮肤湿冷，烦躁不安或神志淡漠，心率增快，尿量减少（<20ml/h）。
二. 心肌梗死的心电图
冠状动脉发生闭塞后，随着时间的推移心电图上可先后出现缺血、损伤、坏死3种类型的图形：
1.“缺血型”改变
冠状动脉急性闭塞后，最早出现的变化是缺血性T波改变。通常最早出现在心内膜下肌层，使对向缺血区的导联出现高而直立的T波，若缺血发生在心外膜下肌层，则面向缺血区的导联出现T波倒置。缺血使心肌复极时间延长，引起QT间期延长。
2.“损伤型”改变
随着缺血时间延长，缺血程度进一步加重，主要表现为面向损伤心肌的导联出现ST段抬高。
3.“坏死型”改变
进一步的缺血导致细胞变性坏死，坏死的心肌细胞丧失电活动，该部位心肌不再产生心电向量，而正常健康的心肌细胞仍照常除极，致使产生一个与梗死部位相反的综合向量。
由于心肌梗死主要发生于室间隔或左心室壁心肌，往往引起起始0.03s除极向量背离坏死区，所以“坏死型”图形改变主要表现为面向坏死区的导联出现异常的Q波（时限≥0.03s,振幅≥1/4R）或呈QS波。
一般认为：梗死的心肌直径＞20~30mm或厚度＞5mm才可产生病理性Q波。
临床上，当冠状动脉某一分支发生闭塞，则受损伤部位的心肌发生坏死，直接置于坏死区的电极记录到异常Q波或QS波；靠近坏死区周围受损心肌呈损伤型改变，记录到ST段抬高；而外围受损较轻的心肌呈缺血型改变，记录到T波倒置。若上述3种改变同时存在，则急性心肌梗死的诊断基本确立。
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三. 心电图对心肌梗死的定位诊断
心肌梗死的基本病变是心肌坏死，而Q波正是反映心肌坏死的主要心电图指标，故而又称“坏死性Q波”。
由于病理性Q波对心肌梗死具有诊断价值，特别是回顾诊断陈旧性心肌梗死，更是主要根据，因而又称“诊断性Q波”。
心电图对心肌梗死部位的诊断，一般是以坏死型 Q 波出现于哪些导联为依据：
①下壁心肌梗死: 坏死型 Q 波出现在Ⅱ、Ⅲ、aVF 导联右冠状动脉或左回旋支；
②前间壁心肌梗死:坏死型 Q 波出现在 V1、V2(V3) 导联左前降支；
③前壁心肌梗死: 坏死型 Q 波出现在 V3~V5 导联左前降支；
④广泛前壁心肌梗死:坏死型 Q 波出现在 V1 ~ V5(V6、Ⅰ、aVL) 导联左前降支；
⑤侧壁心肌梗死: 坏死型 Q 波出现在Ⅰ、aVL、V5、V6 导联左前降支或左回旋支；
⑥正后壁心肌梗死: 坏死型 Q 波出现在 V7 ~ V9 导联左回旋支或右冠状动脉；
⑦右室心肌梗死: 坏死型 Q 波出现在 (V1) V3R ~ V6R 导联右冠状动脉。
以上就是常见的7种心肌梗死对应的心电图表现，可作为心肌梗死的初步判断。
异常Q波的出现不一定都提示心肌梗死，例如出现感染、心血管意外时，可出现短暂QS波或Q波，但缺乏典型演变过程，很快可以恢复正常。
预激综合征心电图在某些导联上也可出现“Q”或“QS”波，右心室肥厚、心肌病、心肌炎等也可出现异常Q波，结合患者病史和临床资料一般不难鉴别。
四. 心肌梗死患者日常生活注意事项
心肌梗塞不仅对心脏的伤害大，死亡率也很高。所以，我们除了平时治疗外，日常生活中还得注意一些问题。
1.避免过度劳累
劳累是心脏病的杀手，特别是搬重物，尽量不要做。包括运动，不要过量，要在医生的严格指导下做康复运动。
2.保持积极乐观的精神
凡事不要急躁，不要垂头丧气，要愉快的生活，良好的情绪有利于提高人的抵抗力，帮助战胜疾病。
3.洗澡时要特别注意
不要在饱餐或饥饿的情况下洗澡。水温最好与体温相当，洗澡时间不宜过长，冠心病程度较严重的患者洗澡时，应在他人帮助下进行。
4.气候变化时要当心
在严寒或强冷空气影响下，冠状动脉可发生痉挛而诱发急性心肌梗死。所以每遇气候恶劣时，冠心病患者要注意保暖或适当防护。
平时的衣物，最好穿纯棉的，透气性和保暖性都较高的衣物，特别是内衣，更要选择棉性较高的，透气和吸汗功能较强的为必要。
5.戒烟
抽烟不仅对人的肺功能损害大，对人体的心脏的损伤也是无形的。戒烟，对心脏的稳定性有极好的作用，近而达到避免心梗的发生。
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