三十，龙骨牡蛎类方
龙骨牡蛎类方
阿难：伤寒金匮中，桂枝、牡蛎同用的方剂共7首，分别为1柴胡桂枝干姜汤2桂枝加龙骨汤3柴胡加龙骨牡蛎汤4桂枝甘草龙骨牡蛎汤5桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤6侯氏黑散7风引汤。以方测药，可知桂枝、牡蛎同用主要针对惊、悸、狂，如《千金》三黄汤方后的“悸加牡蛎三分”，柴胡加龙骨牡蛎汤的“胸满烦惊”，桂枝甘草龙骨牡蛎汤的“因烧针烦躁”，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤的“亡阳，必惊狂，卧起不安”，侯氏黑散的“心中恶寒”。牡蛎除定悸外，另外有牡蛎的方子多兼口渴，如瓜蒌牡蛎散，柴胡桂枝干姜汤，风引汤；牡蛎还可软件散结，如小柴胡汤方后加减，“若胁下痞硬者，去大枣，加牡蛎四两”。
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牡蛎汤
原文：治牡疟。《金匮要略·疟病脉证并治第四·附<外台秘要>方》
原方：牡蛎四两（熬） 麻黄（去节）四两 甘草二两 蜀漆三两
右四味，以水八升，先煮蜀漆、麻黄，去上沫，得六升内诸药，煮取三升，温眼一升，若吐，则勿更服。
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牡蛎泽泻散
原文：大病差后，从腰以下有水气者，牡蛎泽泻散主之。《伤寒论》（395）
原方：牡蛎，熬 泽泻 蜀漆，暖水洗去腥 葶苈子，熬 商陆根，熬 海藻，洗去咸 栝楼根，各等分 上七味，异捣，下筛为散，更于臼中治之，白饮和服方寸匕，日三服。小便利，止后服。
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桂枝甘草龙骨牡蛎汤
原文：火逆，下之，因烧针烦躁者，桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之。《伤寒论》（118）
微数之脉，慎不可灸，因火为邪，则为烦逆。追虚逐实，血散脉中，火气虽微，内攻有力，焦骨伤筋，血难复也。脉浮，宜以汗解之，用火灸之，邪无从出，因火而盛，病从腰以下必重而痹，名火逆也。欲自解者，必当先烦，烦乃有汗而解。何以知之？脉浮，故知汗出解。
原方：桂枝（一两，去皮） 甘草（二两，炙） 牡蛎（二两，熬） 龙骨（二两） 上四味，以水五升，煮取二升半，去渣，温服八合，日三服。
注：治心悸，脐上悸，气上冲咽喉。又，治小儿夜啼。心悸，脐上悸，故用龙骨牡蛎，心悸，气上冲，故用桂枝，甘草量多，倍于桂枝，使方中药效缓释。
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桂枝加龙骨牡蛎汤（又名桂枝龙骨牡蛎汤）
原文：《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》
夫男子平人，脉大为劳，极虚亦为劳。
男子面色薄者，主渴及亡血，卒喘悸，脉浮者，里虚也。男子脉虚沉弦，无寒热，短气里急，小便不利，面色白，时目瞑，兼衄，少腹满，此为劳使之然。劳之为病，其脉浮大，手足烦，春夏剧，秋冬瘥，阴寒精自出，酸削不能行。男子脉浮弱而涩，为无子，精气清冷（一作冷）。
夫失精家，少腹弦急，阴头寒，目眩（一作目眶痛），发落，脉极虚芤迟，为清谷，亡血失精。脉得诸芤动微紧，男子失精，女子梦交，桂枝加龙骨牡蛎汤主之。
桂枝加龙骨牡蛎汤方 （《小品》云：虚弱浮热汗出者，除桂，加白薇、附子各三分、故曰二加龙骨汤）
原方：桂枝 芍药 生姜各三两 甘草二两 大枣十二枚 龙骨 牡蛎各三两右七味，以水七升，煮取三升，分温三服。
注：
东子：龙骨牡蛎治盛时性欲旺盛，不知节制，后致性欲低下。失精在前，诸证在后。阴头寒，即龟头及包皮冰冷。目眩，即眼花，非头晕。失精家必脱发。其证，腹肌紧张，腰膝酸软，心悸，或心前区搏动亢进，多梦，眠差，易惊，睡时盗汗，腰以下汗，脚底出汗。幻想性交，手淫，男子遗精，大小便时漏精，易致阳痿，女子月经漏下，淋漓不尽。
经方循证情报速递：桂枝加龙骨牡蛎汤，金匮言其主“虚劳，少腹弦急，阴部寒冷，目眩发落，男子失精，女子梦交，或心悸，遗溺，脉虚大芤迟，或芤动微紧”，常用于神经衰弱。焦虑性障碍，桂枝加龙骨牡蛎汤常有效，但无效或效果不满意时该如何处理？日东医志上的一项多病例分析给了一点提示：把甘麦大枣汤加上。有效病例的特征是脉虚数，腹力软弱，脐上悸。
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二加龙骨汤
原文：桂枝加龙骨牡蛎汤方 （《小品》云：虚弱浮热汗出者，除桂，加白薇、附子各三分、故曰二加龙骨汤）
原方：桂枝 芍药 生姜各三两 甘草二两 大枣十二枚 龙骨 牡蛎各三两右七味，以水七升，煮取三升，分温三服。
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柴胡加龙骨牡蛎汤
原文：伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。《伤寒论》（107）
原方：柴胡四两 龙骨 黄芩 生姜，切 铅丹 人参 桂枝，去皮 茯苓各一两半 半夏二合半，洗 大黄二两 牡蛎一两半，熬 大枣六枚，擘 上十二味，以水八升，煮取 四升，内大黄切如棋子，更煮一、二沸，去滓，温服一升。本云：柴胡汤，今加龙骨等。
注：
东子：治闪电样头痛，痛从一耳侧斜闪至另一耳侧。小柴胡汤类方治胸胁苦满。黄芩治烦。龙骨牡蛎治惊恐。茯苓利水，治小便不利，一身尽重，不可转侧者。大黄泄下，治谵语。铅丹未用过，不知有何效。
赵杰：柴胡龙骨牡蛎汤体质，面长瘦，大驴脸，颈细长，整体细长瘦，似细木棍，无大肚子。而且柴胡龙骨牡蛎体质者多长寿，人性格比较好，人也勤快，对周围人也不错，容易胃口不好，睡眠不好，疲乏。
例。男70岁，10岁起支气管炎，60年咳喘不断，最近左下肢疼痛，不能坐，不能起床活动，疼痛益发严重，不能忍受，具体哪里疼痛不能自觉，长期服激素史，面瘦长，颈细长，暗黄，四肢消瘦，整体瘦长，慢性支气管炎致使桶状胸，喘促貌。脉不齐杂乱无章，沉细，舌瘦薄白苔，柴胡龙骨牡蛎汤合麦门冬汤合当归芍药散7剂，一剂知，7剂愈。
男65岁，接触化学药品后，脸肿胀皮球状，发红发痒，结节，输液钙剂抗过敏药激素药物6天疗效差，面瘦长，颈细长，面如涂丹，170厘米身高，身体消瘦。脉浮弦。舌红无苔，柴胡龙骨牡蛎，三黄泻心汤，当归芍药散，说也奇怪，服药半小时以后，面部颜色迅速转淡，痒感大有好转，3剂痊愈，比输液还快捷。
男30岁，疲劳感，食欲差，消瘦，失眠，脸瘦长，颈细长，172厘米，虽然个不高，整体看来瘦长型，面黄白，无食欲，睡眠差，疲乏感。脉浮，淡红舌薄白苔，查血，乙肝有抗体，无肝损
害，柴胡龙骨牡蛎和栀子厚朴汤，隔日服用，小量一月后，基本恢复以往有力健康状态。
柴胡加龙骨牡蛎汤。治不安腿综合症，又称多动腿综合症。小腿深部酸、麻痛灼热、虫爬样、瘙痒样，故喜搓腿，休息时易不自觉腿动，昼轻夜重，易累及大腿及足部。
经方循证情报速递：柴胡加龙骨牡蛎汤是临床常用方，验案很多，但似乎很难在某一个病例中见到上述所有症状，以至于我们不是太清楚这第107条描述的是什么病。教科书中从少阳病、气滞、郁热、津停等中医概念解释，可能是造成上述现象的主要原因。黄煌教授的观点很有参考价值，认为该条文描绘了创伤后应激障碍、抑郁症和脑病患者的身体极度疲惫、行动迟缓和运动障碍。
日本的一项病例分析研究认为该条文描述的是甲状腺功能亢进症引起的心功能不全，柴胡加龙骨牡蛎汤效果非常好。这不但给甲亢患者提供了有效治疗方法，更有助于理解伤寒论的这一条文，帮助我们思考伤寒论的实质。
研究中纳入了8例甲亢性心衰的患者，2男6女，年龄30-71岁，表现为体循环障碍（肝肿大、下肢肿）和肺循环障碍（胸闷、喘促、心悸、高血压、肺水肿、肺部湿罗音），其中5例是在服用β-blocker治疗甲亢性心脏病之后出现的心功能不全，这一点与临床实际非常符合。8位患者在服用柴胡加龙骨牡蛎汤后3-21天后病情均得到改善。
由上述研究我们可以思考：
1、谵语、烦惊可以是甲亢的交感神经亢进引起的神经精神症状；
2、胸满可以是甲亢高循环状态引起的左心衰、肺水肿表现；
3、小便不利、一身尽重、不可转侧可以是甲亢高循环状态引起的右心衰、体循环障碍、消化道瘀血、下肢水肿的表现。
作为结论，柴胡加龙骨牡蛎汤证对应的很有可能是全身阳热、亢奋状态引起的心功能不全。可以引申开来说的是，作为外感病的柴胡加龙骨牡蛎汤证，可能是急性、亚急性甲状腺炎；现代研究发现中医药对于神经-内分泌系统的调节是其优势。
医案：
木子长大：近日得知那例频繁发作剧烈头痛的患者至今半年未再发作，人也吃胖了许多，着实十分高兴！患者是一位四十五岁的男性小包工头，人长得消瘦，肤色白，面部肌肉感明显。来诊时正好赶上头痛发作，见患者双手抱头，坐卧不安，时而呼喊，手冷脉细。知道在医院做过一些检查，排除了颅脑器质性病变，也就安心处方。先依手冷脉细和疼痛处以当归四逆汤。二诊时知患者每次头痛发作之前必有眼前闪光，想起黄师“定惊的柴胡加龙骨牡蛎汤”一文，毫不犹豫的处以柴牡汤加生石膏：柴胡15黄芩5半夏10党参10生甘草5龙骨15牡蛎15桂枝10云苓10大黄5陈皮10生石膏50。加陈皮是因为患者胃中不适，加甘草是因为患者消瘦和疼痛，用之缓急。患者共计服用柴牡方三十剂，每日一剂从不间断，中间因为失眠合过酸枣仁汤。
要强调的是在之后的诊治过程中，逐渐发现患者每次来取药都很少说话，表情单调，不拘言笑，这不正是那张柴牡脸吗？！
附黄师“定惊的柴胡加龙骨牡蛎汤”一文
H先生在电话中告诉我，他服用我新开的中药后，头痛没有再发，恼人的凌晨腹胀也大大好转，而且，他说，现在的酒量居然变大了。H先生有头痛多时，每次发作后出汗，全身无力。他特别提到，发作时有预兆，眼前出现一条白线，犹如夏日雷雨之前的闪电，如果马上服用阿司匹林片，并且睡觉，可以立马控制。同时，他经常在凌晨出现腹胀腹泻，并有身热汗出。我给他用过大柴胡汤、除烦汤、温胆汤等，都没有控制。后来新开的方是：柴胡15克、黄芩5克、姜半夏12克、党参10克、茯苓15克、桂枝15克、制大黄10克、龙骨10克、牡蛎10克、生石膏15克、枳壳10克、厚朴10克、干姜10克、红枣20克。每天一剂，每周服5天。
他是比较典型的偏头痛。当时寻思，这头痛前的预兆，犹如癫痫发作大脑放电，不妨可以用癫痫的验方柴胡加龙骨牡蛎汤。再细细想想，这种突发性的如电闪雷鸣的现象，也是“惊”的一种表现。而柴胡加龙骨牡蛎汤的经典方证就有“惊”。惊，是一种突发性的不适感、不安感、恐惧感，可能发生抽动、出汗、失眠、恍惚、头痛、晕厥等症状。中医所谓的惊恐、惊梦、惊悸、惊风等，均属于惊病的范畴。记得有位癫痫患者告诉我，他发作时的预兆，就是一种莫名的惊恐感，也是服用的柴胡加龙骨牡蛎汤，也有非常好的疗效。还有，曾用柴胡加龙骨牡蛎汤治疗过心律不齐、创伤后应激障碍、精神分裂症、失眠、惊恐障碍、性功能障碍等，都有“惊”的表现。有的在就诊时极度恐惧、甚至夺门而逃，有的则不敢回忆曾经经历的那恐惧的场景，有的稍有响声即心脏乱跳，有的入夜噩梦连连，醒后浑身湿透……。有的虽然没有极度的恐惧心理，但其病情突发，也是让人措手不及的。惊，是神经精神心理疾病的一大症候群，柴胡加龙骨牡蛎汤这是一张适用面很广的调神方、健脑方，另外，H先生问我酒量变大的问题，可能与服用本方后心情舒畅有关，因为，柴胡加龙骨牡蛎汤更是一张愉悦汤。还有，所加生石膏的功能也不能忽视，考许多治疗脑病的经方，无不用石膏，如《金匮要略》治疗“热瘫痫”以及“惊痫瘛纵，日数十发”的风引汤就是龙骨牡蛎石膏同用的。
雪域太阳：我的一位老领导的A公子，据他母亲说可能是家境太优越的缘故，娇生惯养，导致长大后脾气暴躁，生性多疑，经常为了鸡毛蒜皮的小事和人纠结，为此A公子的父母、妻子都无法和其交流。其喜欢嗜酒，酒后多次寻衅滋事，有暴力倾向。其母找我给他看病，当然是以给A公子白头发为理由看的，不然说A公子情志有问题，很可能会拒医的，说严重点说不定会发生家庭矛盾。A公子个头不高，体态中等，面容缺少笑容，给人一种不易打交道的感觉，脉弦紧，据他母亲说A公子他时常失眠，肢体偶尔有震颤现象发生。我给予的是柴胡加龙骨牡蛎汤合桂枝茯苓丸，用柴胡加龙骨牡蛎汤的目的是因为它是古代精神心理疾病的常用方，A公子多疑、暴躁、颤抖，很接近柴胡加龙骨牡蛎汤方证。至于为什么加桂枝茯苓丸，一是考虑病程较旧，久病必瘀，再就是A公子喝酒后少有的狂躁，是借鉴伤寒条文“其人如狂，血自下，下者愈。”因热结似乎没有桃核承气汤那么厉害，故用桂枝茯苓丸与其合方。现在吃药已经月余，据他母亲说A公子似乎比以前好打交道了，喝酒后闹事也减少了，平时冷漠的脸笑容也多了。A公子的小孩已经4岁了，可从出生A公子从来没有带孩子出去玩过。吃了药月余，已经带孩子出去玩了三次。我的体会似乎本方对A公子是有效的。
369syj：患者女，54岁，体型中等，主诉双侧乳房疼痛半月就诊，半月前无明显诱因出现双侧乳房疼痛，走路，穿衣服疼痛加重，平时脾气急，口苦，心烦，失眠，多梦，容易胃胀，大便干，双侧乳房无肿块，右上腹压痛，舌苔薄黄，脉弦。乳房疼痛可看做胸闷的延伸，心烦，失眠，多梦给予柴胡龙骨牡蛎汤，心烦，失眠，容易胃胀合栀子厚朴汤，处方；柴胡10g黄芩10g半夏10g桂枝9g党参10g大黄3g云苓15g干姜5g龙骨20g牡蛎20g大枣5个栀子10g厚朴10g枳壳10g，水煎服，日一剂，六剂后乳房无疼痛，失眠，多梦，胃胀好转，大便正常、。
王成果：患者房某，68岁，女，2013年3月7日初诊。主诉：夜间睡眠时，自觉身旁另有一个自己同卧，惶恐不已。伴随症状：乏力、腿酸、怕冷、没精神,舌淡红，苔白微腻，脉沉弦略滑，大便干。处方：柴胡加龙骨牡蛎汤3剂。3月11日复诊，症状消失。
王成果：患者刘某，女，23岁，会计，2012年12月10日初诊。体貌特征：身高160CM，体重48KG，面色略黄，脸瘦长。患者近一周来，因工作紧张，经常出现周围环境陌生感，持续数分钟后消失（埋头工作中，一抬头，突然感觉自己处在一个陌生的环境里，包括周围的人，都不认识，几分钟后又突然有顿悟的感觉，这不是什么什么吗！一切恢复正常），伴胃脘胀满，左胸闷痛，无头痛头晕，睡眠可，舌质淡红，苔薄黄，脉弦细，二便调，月经正常，腹肌按之紧张。病人述上高中时，因高考学习紧张，曾有频繁发作，当时未查明原因，并因此辍学，辍学后未再发作。处方：柴胡16 黄芩12 姜半夏20 党参12 生姜12 大枣6 桂枝10 肉桂5 茯苓20 大黄6 生龙蛎各30 白芍20 3剂。12月14日复诊，未再发作，仍觉胃脘部胀满不适，黄师讲，大量用龙骨牡蛎时，有时可引起病人胃部不适，这种情况可与山药同用。原方加山药12 3剂。12月18日复诊，未再发作，胃脘部胀满亦减。
李波：发作性环境陌生感，即视旧如新感，与其反面视新如旧感，均可考虑癫痫发作，柴胡龙牡汤当然可以治疗。
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白术散
原文：妊娠，养胎，白术散主之。《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治第二十》
原方：白术 川芎 蜀椒三分，去汗 牡蛎（分量缺） 上四味，杵为散，酒服一钱匕，日三服，夜一服。但苦痛，加芍药；心下毒痛，倍加芎藭；心烦吐痛，不能食饮，加细辛一两、半夏大者二十枚，服之后更以醋浆水服之；若呕，以醋浆水服之；复不解者，小麦汁服之；已后渴者，大麦粥服之。病虽愈，服之勿置。
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