【独秀医案·类风湿辨证论治】

李某某，女，25岁。因“四肢关节疼痛伴晨僵半年余，加重1月”，门诊拟由“类风湿性关节炎”收住入院。

症见：双侧膝关节、肘关节、肩关节、腕关节、踝关节均疼痛，双侧膝关节肿大，晨起关节僵硬。膝、踝关节活动受限，难以自主走动，需拄拐。

风湿系列化验：Hs-CRP：67.75mg/L；RF107IU/ml，ESR：76mm/h。

（2019.01-28）我院DR：双膝关节骨关节病

辨证：尫痹（体虚邪犯，筋脉瘀阻）

西医诊断：1.类风湿性关节炎；

                    2.双膝骨性关节炎

处方：

2019.01.30

白术30                桂枝15            炙甘草15   

制附片（小量）生地60            川乌（小量）

黄芪30                麻黄10            党参30

青风藤15            油松节50        干姜60

分析：

服药二十余天，期间结合传统针灸治疗。患者双膝肿大症状部分消退，疼痛较入院减轻，膝关节部位肤温较前降低，仍有低热。

2019.02.22

黄芪50      金银花50      石斛40      远志30

怀牛膝30  白术30          雷公藤15  党参30

分析：

服药十余天，周身关节疼痛进一步减轻，膝关节肿大症状进一步减轻。双侧踝关节仍肿大，肤温略高，予“火针”交通阴阳，治疗数次关节肿大消退。患者足掌仍难以背伸，走路需拄拐。予“竖横针法”治疗，第二天不需拄拐情况下，可以缓步慢行十来分钟。

2019.04.02

羌活10          秦艽20          制附片（小量）

桂枝30        白术15          炙甘草15

干姜60        金银花50      石斛30

远志30        怀牛膝30      黄芪50

分析：

患者每日服药配合针刺治疗，现已可正常走路。膝关节肿大及周身关节疼痛症状消退。

跟诊心得：

类风湿属于中医的“痹症”，《素问·痹论》中认为，风、寒、湿三气皆为阴邪，而阴邪多伤阳，所以痹症多伴有阳虚。痹症本身即是本虚标实之证，故而在治疗上，历代均主张扶正祛邪。

吴师认为，类风湿性关节炎的治疗，扶阳补肝肾为主，佐以化瘀通络止痛。

1.重用生地黄，佐以乌头、附子。

《本经》描述，生地可“逐血痹”、“除寒热积聚”、“除痹”。名老中医姜春华擅用大剂量生地黄配伍小剂量乌头，治疗类风湿，每获良效。盖生地黄性甘凉，滋阴润络，凉血清营，补益肝肾。不仅可以补肝肾之本，又能凉血通络，与乌头、附子一类温通燥烈之品，相反相成，温通而不过燥伤阴。地黄尚可养血，暗合“治风先治血，血行风自灭”之旨意。

2.通补兼施，动态平衡

类风湿属于本虚致病，外邪趁势侵袭四肢关节。故吴师开手，常以桂附理中汤扶元固本，佐以麻黄、桂枝调和营卫，开表散邪。“本于五脏，发于肌表！”吴师扼要总结。扶元固本结合《伤寒》汗法祛邪，是吴师治疗类风湿一大特色，临床疗效可靠！

3.擅用“四神”，用药如兵

“四神煎”出自《验方新编·腿部门》，治疗各类风湿痹痛，见于膝关节肿痛者，此为捷效神方！

黄芪为帅，益气利水，扶正以祛表湿；牛膝、远志兵分两路，牛膝通络祛瘀、补益肝肾，标本兼治，而远志消肿排痰湿，使痰瘀皆消；寒湿郁阻，久而化热，以石斛清热养阴佐银花清热消肿，一则可以清透局部郁热，一则佐制黄芪之燥热，使全方阴阳平衡、温清并用、通补兼施。

对于类风湿出现膝关节及腿部红肿热痛，吴师运用四神煎每每获效。