第二章 脾虚阳实热证

临床上经常见到的慢性关节炎，皮肤病，大部分属于这种证型。可以为我们针灸和中药治疗慢性关节炎提供新的思路与方法。医案专栏里面有临床案例供参考。

除此之外，感冒后期入里化热，身热便秘，还有临床上不常见的神昏谵语，通常业属于脾虚阳实热证。

一、理论基础

首先，大家要了解脾臟也可以发生阳实的情况。这里的阳实，是指阳气的淤积。当脾臟虚的时候，阳气无法被传输转运到其他地方，阳气就在脾臟里淤积起来。而阳实的结果就是产生热的症状。

其次，脾臟的功能与脾臟和胃、大肠、肺的关系很重要，这关系到，这个证型的病机和具体临床表现。

先说脾臟的功能。

脾臟在中间，五行学说把脾臟归为土，在身体中起传输转运的作用。可以把脾臟想像成人体的交通枢纽，人体的精微物质的传输转运依靠着脾臟的这个功能。同时，脾臟的功能决定了胃小肠把食物转化成气、血、精的功能。脾臟的功能弱，就有可能产生血虚，从而导致寒的产生。精虚，则导致热的产生*。

再说脾臟与胃、大肠、肺的关系。

脾与胃相表里，关系最为密切，如《内经》中说，“脾与胃以膜相连耳，而能为之行其津液”“脾藏者，常著胃土之精也”。所以，脾臟出了问题，会直接影响胃。

脾与大肠的关系从理论上讲是间接的。因为大肠和胃都属于阳明经，当胃阳明经出问题的时候也会影响大肠。

脾与肺的关系有两个角度的理论，其一是，大肠与肺相表里，大肠出了问题，肺也会出问题。其二，五行理论里面脾属土，肺属金，脾土为肺金之母。所以，两者关系密切，有着可以联系的病机。

*参考基本概念三“热”和“寒”。这时产生的热是阴虚产生的热，不是阳实产生的热，此种证型属于脾虚阴虚热证，要加以区分。因为都来源于脾虚，两者可以同时存在。

二 、分型与病机

1.脾虚阳明经阳实热证

这种证型的病机是，脾虚合并阳明经热盛（与《伤寒论》中的阳明气经实热证类似）。胃在脾臟功能的影响下产生阳气，并帮助阳气需要传输到体表，循环，变成卫气。这些阳气传输到体表的途径有两条，一是通过胃——肺——体表；二是，胃——体表（思考题1，为什么胃可以直接传输阳气到体表？）。如果脾臟虚，传输阳气的动力就不足，胃中的阳气无法到达体表，换句话说就是阳气堆积在阳明经，无法到达太阳经。体表没有阳气，就无法出汗（或者毛孔蒸发水分），水液就停留在皮肤，腠理之间。再加上，外感风寒，阳气淤积，热邪和湿邪停留在腠理关节处，造成了水肿，肿大、僵硬和疼痛；停留在皮肤表面，造成了皮肤病。

2.脾虚阳明经腑实热证

这种证型病机，是因为脾虚导致热入胃、大肠，造成阳明经腑实热证（参考《伤寒论》中的阳明腑实热证）。简单说，大便聚集在大肠，便秘，导致热不能出，阴气、津液随之损耗，产生高热。同时要注意，此时热邪也可侵犯胆和膀胱。这种证型比较急，一般患者都会选择去医院，所以现在在普通的中医诊所不是很常见。

3.脾虚肺实热证

脾可以因影响阳明经大肠，从而影响与大肠相表里的肺，或者通过与肺的相生关系影响到肺。脾虚造成的大肠积热还是，脾虚造成的肺中阳气淤积，都可以导致肺热。这种证型类似《伤寒论》中的结胸证。患者往往有后背脖子发紧（思考题2为什么会出现类似感冒，太阳表证的症状？是不是寒邪？），胸部发闷发紧，气喘的症状。

三、诊断

1.望诊

超重，大嘴唇，是慢性脾虚阳明腑实热或者有这种体质倾向的人的表现。

脾虚阳明经实热证往往有关节水肿，关节疼痛和皮肤泛着红光。

不管是脾虚阳明经实热证，还是肺实热证均可以导致急性发热，脸红，高热。因为高热，患者不盖被子，胡言乱语，舌头干，苔黄，嘴唇干裂。

2.脉诊

总体脉象：因为热不能外散积聚于里，脉沉。

脾虚阳明经实热证：往往都浮，因为热邪还有一部分在表，只是比太阳经更深入一些，仍然在产生热。左寸与右关重取虚，轻取右关脉强。

脾虚阳明腑实热证：脉沉，而且过。如果有发热，脉速。重取右关比左寸明显虚。如果是长期的疾病，左尺脉往往虚，因为热邪消耗肾中的阴气津液。

脾虚肺实热证：沉脉，快，过强。但是大脉往往在左侧。洪脉往往在左侧，浮。重取左寸虚，右寸太过。

慢性的肺实热，脉沉细，快，重取左右关都太过。左右尺脉虚，因为肺热影响了心并且灼干肾中津液。

3.腹诊

总体腹部水肿，按压有回弹。患者主诉，腹部胀满。

肺有热邪时，胸中有热。用手掌触诊可以得知，这种感觉好像散发热量可以穿过手掌。

四、治疗

总体上要补法，同时也要泻法。

补法：可以增加血和津的循环，减轻发热。针刺前，应该充分按摩穴位，也可以用指甲轻轻掐一下，让穴位充血。选择穴位时，要选择有硬结的区域，但是中间要有凹陷，针刺凹陷处。

针刺方法：顺经络方向进针2-3mm，医者手下要有气感，没有气感可以进针再深一些，后者震动内旋针柄。得到气感之后，出针，按压针孔。

靠中间的穴位，如内关穴，复溜穴。揣穴时常常发现大小如针灸针套管大小的硬结。再靠远端的穴位会有细细的条索状组织。针刺这些穴位，方法得当，这些区域甚至相关经络会有发热，脉动的感觉，敏感的病人可能会有热流或轻微的麻胀感延经络传导的感觉。

泻法：找硬结，深刺留针，高热可以放血。参考肺虚阳实热证泻法。

1.脾虚阳明经实热证：

补法：劳宫穴、大都穴。（思考题3.选穴的原则）

泻法：足三里穴、养老穴、二间穴。

2.脾虚阳明府实热证：

补法：灵道穴、通里穴、鱼际穴。

泻法：秩边穴、足三里、上、下巨虚。

3.肺实热证：

泻法：孔最穴、列缺穴、合谷穴。

选穴不是绝对的，掌握原则可以灵活选穴。

五、讨论

脾虚造成的热和湿被困于阳明经，方中常用麻黄和石膏。

如果想用小便泻热，应该选什么方剂比较合适？（思考题4）

脾中阴气不足，热增多，困于胃肠。大黄、芒硝。

用下大便的方法泻热，选择哪个方剂比较合适？（思考题5）