前列腺疾病新疗法

前列腺癌症患者在诊疗过程中通常会被建议进行手术，切除病灶器官，但众所周知这会带来不小的术后副作用，如大小便失禁、阳痿等，而且在术前的检查阶段，患者也常需要面对痛苦的活检过程。随着研究技术更新，有研究者发现，其实有很大一部分的前列腺癌症患者完全可以采取积极监测的手段对待病症，这并不意味着什么都不做，而是在更先进的仪器帮助下，客观对待癌细胞，从而避免不必要的过度医疗。阅读本文，带你了解关于诊断前列腺癌症的新方法——积极监测。本文译自《纽约时报》中原标题为“Before Prostate Surgery, Consider ‘Active Surveillance’”的文章，本文作者Jane E. Brody。

Gracia Lam

霍华德·沃林斯基（Howard Wolinsky）是伊利诺斯州弗洛斯斯莫尔市的一名医学记者，他知道在没有征求他人意见的情况下进行可能改变一生的手术是很不明智的。

九年前，63岁的他接受了PSA（prostate-specific antigen前列腺特异性抗原）血液检测，随后进行活检，结果发现他患有前列腺癌。为他做诊断的泌尿科医生说，他可以考虑在下周找时间做一个切除手术。

而沃林斯基想，这不是个着急的事儿，毕竟也不是个小手术，而且重点是这手术很有可能会导致男性暂时性或永久性的阳痿、大小便失禁或两者兼而有之的术后副作用。因此，在动手术之前，他咨询了芝加哥大学（University of Chicago）泌尿科医生斯科特·艾格纳（Scott Eggener），他看了沃林斯基的所有检查结果后，提出了一种名为积极监测的方法可以代替手术。

有人会觉得积极监测就是一种“警惕的等待”，什么都不做，这是一种错误的理解。积极监测实际上指的是，当患者的癌症开始恶化，或者出现分子攻击的迹象时，他们才会接受常规的监测和手术或放疗。

就目前来看，如果前列腺癌患者愿意和体内的癌细胞（尽管看起来是良性的）共生，那么他们中大约能有一半的人可以避免根治疗法及潜在的副作用。因为根据生物学特性，这些人的癌症发展至潜在威胁生命状态的可能性非常低。

只有在定期检查显示癌细胞正在恶化的时候，才会考虑更激进的治疗方法。艾格纳说，对于那些选择积极监测的男性，在最初的5到10年里大概能影响到他们中的5%。

临床医生的报告显示，放弃积极监测、接受根治疗法的其他原因包括：患者对于患癌这件事情产生日渐焦虑的情绪，以及家庭成员甚至是医生所带给他们的压力，因为他们总是想要让病患把癌变器官从身体里取出来。

而上文所说的“警惕的等待”，指的是一般很少有或者是没有监测，虽然有时医生仍然会给出点儿建议，但主要是留给那些由于其他原因或者身体状况不适合做手术的，预期寿命有限的病人。

而沃林斯基的检查报告显示其PSA值低于4，格林森评分（Gleason）的评分为6，沃林斯基说：“艾格纳认为我简直太适合积极监测的治疗方法了。”（格林森评分是一种衡量癌细胞攻击性的指标，综合评分低于7分，通常就会被认为是低风险疾病）

从2010年开始，沃林斯基最初每六个月做一次PSA检测和直肠指检，每年做一次前列腺的活检，到之后延长为每三年做一次，而目前，距离他最后一次活检已经过去四年了。除非之后他的PSA值再次出现比较明显的升高，或者其他检测结果表明他的肿瘤恶化了，否则他可能永远都不需要再做活检了。

鉴于目前监测和诊断前列腺癌致命性的方法更新比较快，每个前列腺癌患者都有必要在治疗之前，了解当前最先进最有效的治疗办法。现在甚至还有后援团体去帮助那些选择积极监测治疗方案的低风险癌症患者消除疑虑。

“这个领域现在方兴未艾”，劳伦斯·克鲁兹博士（Laurence Klotz）说道，他不仅是泌尿系统癌症的权威专家，同时还是发起积极监测的先驱人物。他接着说：“几年后，我们将会有可靠的尿检和血检作为监测指标，可以由此知道哪些人甚至连活检都不需要做。就目前来看，已经有至少有五种或更多的生物指标可以作为初步检测的衡量标准了。”

科鲁兹博士表示，到目前为止，连活检的过程也变了。几十年来，检测是否患有癌症都是基于PSA或直肠指检的指标，医生只是盲目地从前列腺中提取12个核心样本来寻找恶性肿瘤。现在，病人可以先做核磁共振（MRI），只有在检查结果中发现可能严重的病变时才会建议进行活检。而高频超声甚至可能成为一种更简单、更便宜替代核磁共振的方法。

为了避免活检，科鲁兹带头的一项名为Precise的大型临床试验正在加拿大展开，重点在检测危险癌细胞，并将其与非病灶区域分开的角度上，确认核磁共振是否足够精确。基于早期数据，他估计在加拿大和美国，在不损害临床意义上鉴别重要癌细胞能力的基础上，每年可有多达25万名患者可以避免不必要的活检。

作为多伦多大学（University of Toronto）的外科教授，以及前列腺癌诊断领域的专家，克鲁兹认为用核磁共振会造成诊断中所出现的惰性癌症少很多，虽然有癌细胞，但它们很可能永远也不会威胁到个人的生命。他说：“通过核磁共振成像，我们会发现低级别癌症的病例会减少，而过度医疗的情况也会相应减少”。

如果艾格纳继续他的诊疗方案，他甚至不会把格里森评分为6分或更低的人称之为癌症患者，因为“它都不符合癌症的临床定义：引起症状、转移或致死的能力，”他在一封电子邮件中这么写道，“在其他癌症中，特别是甲状腺癌和膀胱癌的一个亚型其实已经从癌症的行列里去除出去了。我预测这事儿也最终会发生在格林森评分为6的前列腺癌症患者身上——也就是沃林斯基，在我看来，这是值得庆祝的。”

正如科鲁兹的报告所显示，“筛检出的癌症中有很大一部分病患的格林森评分是6，因此它们转移的可能性可以忽略不计。”在活检中，癌细胞可能包含不同的格林森分级，最常见的是3级和4级的混合体，总分则按频率的顺序将最常见的细胞相加得出。他解释说，3级没有扩散的能力，但4级却很有进攻性。因此，格里森评分认为，3 + 4模式不如4 + 3对人体具有侵略性。

科鲁兹说，现在正在研究的基因测试，可以帮助识别偶尔出现虽然是低的格里森评分，但却具有较强进攻性的前列腺癌症。伊利诺斯州埃文斯顿的北岸大学健康系统的布莱恩·希尔芬迪（Brian Helfand）博士和他的同事们正在进行一个基因测试的研究，这个研究是基于100多种DNA变异展开的，如果成功，这可能会使PSA高的病患直接在检查过程中跳过活检。在美国泌尿协会（American urologic Association）的一次会议上，欧洲的研究人员描述了人体血液中的六种蛋白质，认为它们可以作为生物指标来识别PSA升高的病患，从而避免活检。他们报告指出，在他们所研究的474名病人中，有60%的阴性活检都是可以避免的。

译者：Hailey