手术对体液的影响（成年人）

• 当手术麻醉时间小于3个小时，出血量小于250mL的情况下通常对血流动力学影响较小。液体治疗的目标是确保组织灌流、保护代谢、提供电解质，保障酸碱平衡即可。
• 在手术时间长、创伤大、甚至伴随脓毒症等的大型手术则涉及到多方面的问题。如基础疾病，消化液及组织液的丢失、大量失血（>500ml, or 7 ml/Kg)、血流动力学失衡、脏器功能衰竭等情况。此时的液体管理要求很高。

Fluid Managment

第一部分、外科手术的生理效益

1. 应激相关的激素变化

• 加压素
  加压素，也称为抗利尿激素（ADH），由垂体后叶分泌，对血浆渗透压升高、低循环血容量和压力作出反应。这会导致肾脏的水潴留，从而扩大血管体积。

• 醛固酮
  肾素-血管紧张素轴通过刺激肾上腺醛固酮分泌对血容量变化作出反应。醛固酮增加肾脏的钠和水潴留。

• 皮质醇
  下丘脑-垂体轴通过刺激肾上腺释放皮质醇来应对压力。这会促进糖异生和肌肉分解，导致高血糖。

• 儿茶酚胺
  肾上腺素和去甲肾上腺素在交感神经系统刺激下从肾上腺释放，导致血管收缩、心动过速和分解代谢。这种结合导致心输出量增加，高血压和高血糖。

• 细胞因子
  急性期反应物（如白介素1和6）在损伤部位产生局部炎症反应，促进组织破坏部位的愈合。

2. 术后应激反应于低血容量的关系

区分术后低血容量导致的血流动力学改变和术后应激反应

• 传统观点认为，应激反应的表现，包括心动过速、低血压和少尿，都是由于低血容量（hypovolemia）和液体复苏（luid resuscitation）不足所致。因此，术后液体管理的重点往往是通过大容量液体复苏来解决这些生理紊乱。积极液体复苏的结果是容积超载的并发症，进而提升了发病率和死亡率。
• 新的观点认为，术后患者的器官功能障碍（即心动过速、低血压、少尿、肌酐升高）可能并不反映液体复苏不足；相反，这种功能障碍可能是对潜在疾病或手术的病理应激反应的表现。

3. 基于新理论的新液体治疗方案

• 基于以上理论基础，出现了较新的治疗方案，如增强术后恢复（ERAS）方案中限制手术患者液体输注的治疗，在某些情况下可能包括“允许性少尿”。
• 近年来，对手术应激反应的观点已经有所改变。在2016年关于败血症的声明中，重症监护医学学会和欧洲重症监护医学学会表明，应激反应是宿主对感染反应失调引起的一系列器官功能障碍。在没有感染的情况下（如胰腺炎），过度的应激反应也可能出现类似程度的器官功能障碍。

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第二部分、外科手术中的液体丢失

• 手术相关的液体丢失情况受到很多因素的影响，如，手术患者的疾病程度，手术时机，手术方式所导致创伤应激的严重程度等。

1. 出血

• 术后低血压、心动过速、头晕或脸色苍白的患者应考虑出血。然而，这些表现是迟发的，只有在失血量超过患者血容量的15%后才会出现。虽然液体管理是适当的支持病人，血液制品往往需要纠正急性失血性贫血。
• 第10版《高级创伤生命支持（ATLS）指南》提出，首先为需要恢复器官灌注的创伤患者提供1L液体；此后对于有出血的患者再接续输注血液制品。
• 如果为隐性出血，需要影像学来确定出血源。在大多数情况下，返回手术室是为了探查和控制手术部位的出血。

2. 引流

• 胃、肠引流可在手术过程中或术后排出大量液体（如小肠梗阻）。
• 外科手术进入胸腔（即胸腔引流液胸腔积液）、腹部（即腹引的腹水）或泌尿系统（即尿液）可能导致大量液体迅速损失。
• 如果液体排出量超过1升，如果没有充分给予液体支持则有可能导致低血容量和电解质紊乱。

3. 第三间隙

• 第三间隙是指富含蛋白质的血清在软组织（如皮肤、脂肪、肌肉）、器官、体腔（如胸部、腹部）或腹膜后间隙中的毛细血管渗漏和外渗过程。
• 第三间隙积液通常发生在大手术后的前72小时内。
• 第三间隙的积液与增强的应激反应有关。
• 低蛋白血症对第三间隙渗液有关。由低蛋白血症引起的血管内渗透压降低将有助于液体移位的发声。一些体液如腹水含有较高浓度的白蛋白，这可能会对血流动力学产生更大的影响。

4. 不感蒸泻

• 剖腹手术或开胸手术长时间暴露可能导致体液丢失。或植皮期间烧伤伤口长时间暴露有关。
• 据之前研究估计，腹部暴露造成的损失为0.5到1毫升/公斤/小时，该数值随着器官暴露的程度和疾病的严重程度而变化。
• 微创手术可以减少蒸发损失。
• 呼吸机支持相关的不感蒸泻数量是较低的。