第三章 人格形成的性心理发育阶段观点

人格形成过程与性心理发育过程互相重叠，性心理发育过程若出现问题，就必然会影响人格的形成。弗老爷子称为固着，后人称为发育受挫。固着=发育受挫。早期心理发育阶段的未竟事宜，将植根于性格深处，阻碍个体的心理成熟（早期形成的依恋模式和思维模式）。精神分析学派的假设就是发育受挫愈早，对今后的影响愈大。

个体不同的人格特征形成于不同的发育阶段，受个性特定的防御方式影响。从两个方面来描述，一是病态（精神病性、边缘性、神经症性、常态）。二是个体的人格特征类型（偏执型、抑郁型、分裂型）

儿童期的基本经历、内心冲突和精神创伤是成人神经症、心身疾病和精神病的原因。

抑郁人群趋于口欲期特征、强迫性人群有肛欲期特征。

历史背景：人格异常诊断

具备现实检验能力

神经症（具有现实检验能力）和精神病（缺乏与现实的基本联结）的区分

神经症能认识到自己的想法偏离轨道，而精神病则坚信完全是外界出了问题。神经症性痛苦是来自于患者的防御过于僵化，缺乏灵活性，以至于他们的本我的能量无法疏泄，更无法创造性地抒发，精神病性痛苦则是因为自我防御过于薄弱，任强大的本我无情地肆虐。

治疗神经症时，应尽量弱化其防御机制，使本我能量尽可能的通过建设性途径得以疏泄，相反对于精神病性患者应增强其防御能力，抑制本能冲动，改变现实环境压力，从而缓解症状，从而提高现实检验能力，将本我冲动压抑回潜意识。神经症就像高压锅，需要释放蒸汽缓解压力，而精神病则好比锅热汤沸，治疗应降温捂盖小火慢炖小心溢出。

自我心理学：神经症性症状，神经症人格，精神病

神经症性症状：在DSM诊断系统中，其中的“障碍”类别即分析师们常说的神经症性症状，而“人格障碍”即所说的神经症人格。

我的理解：神经症性症状一般心理问题和严重心理问题，具备现实检验能力。神经症人格难治疗程长。容易自己给自己压力。在面对典型神经症人格不能急于与之建立工作联盟，先要有氛围有规则制度，譬如不舒服也要坚持，要慢。稳固的治疗联盟与良好的治疗效果呈正相关，要优先建立治疗联盟。再就是要有长期乏味无趣作战的心理预期。

人格障碍在形成过程中，更多地与认同、习得和强化有关。人格异常源于创伤，属于“耗竭式创伤”也就是说经过长期的压力或者冲突心理能量都耗尽。

神经症又分为两种：即神经症性症状和神经症人格。

精神病更重。

客体关系：对边缘型病症的界定

在神经症和精神病之间有一空间地带。近似异似异常人格，假性神经症性精神分裂症。

“边缘”作为心理功能的一种动态变化，常用于描述游离于神经症与精神病病之间的恒定的不稳定状态，其特征包括：缺乏认同的整合；在未完全丧失现实检验能力的前提下，过度应用原始防御机制。

P59页最后一段说明了精神病易感素质早期发育受挫的潜意识创伤体验（尤其是信任感的缺失）一岁以内。精神病性焦虑来自于对毁灭的恐惧，恐惧系统活跃。边缘型人格结构患者存在分离-个体化阶段发育受阻（2-3岁），边缘型最常出现的是分离焦虑，激活“惊恐系统”。人类早期形成依恋关系所必须的。神经症患者来自俄狄浦斯期，冲突内化，神经症的焦虑主要是和潜意识冲突相关，尤其是冲动以及因之引起的内疚感。

神经症性—边缘型—精神病的连续谱系

个体惯用的防御、认同整合水平、现实检验能力、自我反省、原始冲突本质以及移情与反移情等多个角度来讨论人格结构

神经症性人格结构：没有精神病态，但却出现各种情绪困扰。有情绪困扰但仍能高度保持良好功能的人群。

移情性神经症：在精神分析治疗的长程、高频的访谈作用下，加之咨访关系安全体验，那些被搁置或遗忘的情感体验会被激发，渐渐突破压抑，重新进入意识。

强烈情感体验的原始性防御并非神经症性人格来访者特征，即便随着治疗的深入，即使出现剧烈的情绪波动和认知扭曲，神经症性人格患者仍能保持某种程度的理性和客观。神经症性人群通常与日常现实保持密切联系，常常无所适从寻求帮助，神经症性来访者的问题大多是自我不协调的，来访者通常言辞清晰、表达适切。

治疗性分裂：使自我产生分离，形成观察性自我和体验性自我两部分。即使他们的问题属于自我协调的，他们能接受治疗师与之相左的观点。而偏执性边缘状态或精神病患者则不会接受。

弗老爷子认为此类治疗目标：解除他们对爱和创造的抑制；部分神经症来访者还需积极提升独处与休闲能力。

精神病性人格结构

人格谱系的另一端—精神病性患者的内心体验相对极端。这些来访者在访谈中，时而兴趣盎然，时而冷漠攻击。很少有治疗师能凭优良的直觉天赋和坚韧的情感毅力，对精神病来访者进行有效治疗。

精神病状态：幻觉、妄想、牵连观念、思维逻辑混乱。

偏执-分裂样

治疗师关注其惯用的防御机制，如回避、否认、全能控制、原始性理想化或贬低化、原始性投射或内摄、分裂、重度解离、付诸行动及躯体化，这些防御机制属于前语言和前理性期，它们可以在“莫名恐惧”袭来时，对个体产生保护。

反省能力是界定认知是否成熟的标志

对接诊精神病性患者，不知深浅切莫下水

我更喜欢郭念锋老师的心理异常三原则和心理健康水平十标准

1、主客观一致

2、内在协调一致（知情意一致）

3、人格的相对稳定性。

心理健康十标准：1、心理活动强度

2、心理活动耐受力

3、周期节律性

4、意识水平（注意力品质）

5、暗示性

6、康复能力

7、心理自控能力

8、自信心

9、社会交往

10、环境适应能力

边缘型人格结构

边缘型人格最引人注目的特征之一是对原始防御的运用，正因为他们如此退行，过度依赖那些古老、笼统的防御机制，与精神患者很难区分。重要的鉴别指标是：当治疗师指出来访者原始性防御体验时，边缘型患者至少会暂时承认其不合理性，而精神病性来访者可能会更加焦躁不安。

边缘型来访者属于不安全型依恋类型，且缺乏“反省能力”，即无法识别自己和他人行为的含义，很难达到“心智化”，无法理解别人主观上的独立性，缺乏心理理论能力，即用潜在的心理状态如信念、情绪、欲望来理解自己和他人的行为。

在自我认同方面有别于精神病性患者，首先边缘型来访者所感受到的自我不协调与认同间断性未达到精神分裂症那种生存恐惧的程度，或许会有混淆，但至少能够确认自己的存在。其次，遇到有关自我认同与他人认同时，边缘型来访者更容易产生激惹症状，他们较少担心自己的存在感，而在乎自我的认同是否协调，因此对咨询师询问认同问题十分敏感。

相同的是，边缘型与精神病来访者都极度依赖原始性防御机制，也都缺失自我感受，而神经症性来访者则否。边缘型与精神病性人群二者间的本质区别在于现实检验能力。前者无论症状如何丰富，经过缜密的访谈，仍能感受到患者的现实感。用“现实检验的适度性”替代自知力来作为精神检查的手段。

边缘型人群的核心问题是分离-个体化，而精神病性人群则在潜意识层面存在将自我与他人区分开的缺陷。

要不是被某种情境所激发，他们很难有足够的动机去了解认同整合、成熟防御、延迟满足、容忍矛盾和困惑，也无法调整自己的情感。他们只希望自己能不再处处树敌，或不至于使自己四面楚歌。他们在常态下的现实检验能力尚可，言谈举止善于博取同情，恍若“正常”。

只有适当处理治疗初期来访者的情感风暴，才能使他们体验到与早年体验截然不同的感受。缓解他们拒绝帮助的习性，只有在治疗过程中来访者的人格产生某些转变，才能真正理解治疗师的帮助意图。

当试图亲近某人时，会望而却步，因害怕被淹没，被掌控，但若孤身独处，又难免饱尝辛酸，担心被抛弃，导致他们在人际关系中进退维谷，远近亲疏皆苦楚。爱莫能助。

边缘型来访者的移情常常汹涌澎湃、不加掩饰，令治疗师束手无策，治疗师也被解读为非好即坏。治疗师的反移情也同样强烈而沮丧，治疗师也会觉得力不从心或几近枯竭，治疗师感觉自己像个手足无措的妈妈，面对一个2岁的孩子，既拒绝帮助，又因缺乏帮助而一败涂地。