第一章：人类错误的两大类型

我们到底能掌控多少？有哪些事情根本不在我们的可控范围之内？

我们为何会在实践过程中遭遇失败？

关于世界和宇宙，其中很大一部分是我们无法理解也无法掌控的。现在如此，未来也是如此。

第一类错误：“无知之错”，我们犯错是因为没有掌握相关知识。科学只让我们部分理解了世界的运行规律。

第二类错误：“无能知错”，我们犯错是因为没有掌握相关知识，而是因为没有正确使用这些知识。

对于无知之错我们可以接受，对于无能之错的发生我们会暴跳如雷。

我们所掌握的知识的数量和复杂程度，已经超出了个人正确、安全和稳定地发挥其功效的能力范围。知识的确拯救了我们，但是也让我们不堪重负。即使我们已经付出了很大的努力，但又复杂性造成的失败远比因为没有责任心而导致失败多得多。

无论是在医疗行业，还是在其他领域中，一些动作的复杂性远远超出了个人可以掌握的范围，即便是最能干的超级专家也难免会犯错。

我们并不无知，但无论我们进行多么细致的专业分工们无论接受数量多么巨大的培训，一些关键的步骤还是会被忽略，一些错误还是无法避免。

如果专业分工都不足以解决问题，那该怎么办呢？如果超级专家都会失败，我们还有其他办法吗？

第二章：“关键点”比“大而全”更重要——系统要素的重塑

清单从来都不是大而全的操作手册，而是理性选择后的思维工具。抓取关键，不仅是基准绩效的保证，更是高绩效的保证。

抓取“关键”要素与“必不可少”的基本要素

人们承认自己在工作中会大意，会犯一些低级错误，甚至是毁灭性的低级错误。但是他们坚持认为自己的工作太复杂了，根本无法将其缩减到一张卡片上。

在复杂的环境中，专家们需要应对两大困难

第一种困难时人类记忆和注意力的谬误。在重压之下，人么特别容易忽视一些单调的例行事项。

第二种困哪是人们会麻痹大意，会故意跳过一些明明记得的步骤。

清单会提醒我们不要忘记一些必要的步骤，并让操作这明白该干什么。这不仅是一种检查方法，而且还是一种保障高水平绩效的纪律。

让清单变成理性的选择

有些时候我们的判断可能会因为权威的存在而受影响，但清单让我们“照例行事”避免出现权威误导的倾向。例子：护士因为医生的存在而对一些怀疑错在危险的操作选择沉默，把责任进行转移。

第三章：团队犯错的概率比个人要小——智慧的差别

对于情况复杂且需要集中注意力的事情，我们可以使用被工程师成为“强制函数”的方法，即用相对简单而直接的方法来迫使必要行为的发生，如使用清单来塑造行为。

思考：

我们很难找到一个简单明了的方法来照料重症监护室的病人，我们需要不同专业的专家在不同的情况下通力合作，完成不同的任务，这么复杂的任务很难用简单的“强制函数”加以控制。

医生必须处置难以预料的突发事件，而清单很难在事前就准备好相关的处置程序，因为这些事件是不可能预测的。

我们应该弄明白什么时候应该相信自己的判断，什么时候应该严格遵守既定规程，这对于我们在面对各种艰巨的工作时非常重要的。

进程跟踪和沟通过程不断完善，是解决复杂问题的有方式。

他们知道不能单枪匹马，而是要依靠集体的智慧。他们用一套清单来保证不遗漏任何简单的问题，不跳过任何简单的步骤；用另一套清单来保证所有专家都对困难的和意料之外的问题进行充分的讨论，并共同商讨出解决方案。

团队的力量是巨大的。不再是单枪匹马，不再听命与唯我独尊的大师，而是依靠团队的智慧。一个人免不了会犯错，一群人犯错的可能性会变得小一些。

影响这些问题的因素虽然非常不同，但它们的核心都是一个简单的问题，那就是集中注意力

要把简单的事情做好，不要犯低级错误，也要为随机应变和主观判断留出足够的空间

如果让合适的专家聚在一起，并且让他们作为一个团队而不是作为个人进行充分讨论，那么严重的问题是可以被发现和避免的

一个人免不了会犯错误，但许多人犯错的可能性或许会变得小一些

面对未知，建筑专家们相信沟通的力量，而不相信某个人的智慧，既使他是经验丰富的工程师。

即用相对简单而直接的方法来迫使必要行为的发生，如果用清单来塑造行为

无论在设计时有多么困难，都没有犯错的余地。因为错误意味着很多人要送命，意味着公司要损失大笔金钱。

第四章：权力下放 清单有由谁主导

每个人都在等待救世主，但中央集权的解决方法但只会让人等得望眼欲穿。将决策权分散到外围，而不是聚集在中心，让每个人担负起自己的责任，这才是让清单奏效的关键所在。

清单首先要完成常务性固定的事物，决策权在领导手中，每个执行者都像是一个“强制函数”。

但当遇到复杂情况的时候，我们需要将决策权分散到外围，而不是聚集在中心，给执行者们自己空间去根据自己所掌握的经验和专业技术适应环境，应对挑战。高层需要做的不是直接决策，二是督促大家积极参与讨论，让每个人负担起自己的那一份责任。

卡特里娜飓风沃尔玛救灾的启示：再有一个固定的应急执行清单，然后高层让每个门店做对的事情，在固定清单能够支持快速反应行动的同时，赋权给予了每个门店一定的自主权，保障应对情况的复杂性。而高层的工作重点放在设定目标、监控进度以及和一线员工及政府机构的联络上。而在彼此协调、救助他人这一共同目标的指引下，沃尔玛员工自创了很多了不起的办法。

由于极端复杂问题往往不可预测，这类问题的解决超出了个人能力的范围。所以，事无巨细都由核心层、最高层来决定的做法是注定要失败的。

为了获得成功，我们要把一些看似互相矛盾的元素结合起来，他们就可以自由和协调，而我们需要不断跟踪各项工作的进度。

建筑行业从业人员对于应对极端复杂问题的理解就很深入。更了不起的是，他们将这一理解转变为简单易行的清单，把对复杂性的管理纳入平时的例行工作之中。

这需要他们在一对对矛盾之中寻找合适的平衡点，如自由和纪律、个人发挥和标准程序、专业技能和集体协作。为了用清单达到上述平衡，他们设计出两种截然不同甚至几乎对立的清单。他们使用一整套清单来确保人们充分沟通，互相协调，承担责任，并赋予他们权力，让他们用所知的最佳方法来解决瞬息万变和出人意料的问题。

清单帮助我们提高主观判断的质量。

厨房里的清单

菜谱是清单，即使做过这道菜几百次的大厨，也需要按清单来操作保证品质。

清单需要沟通，对于清单需要不断地更新迭代，同时也要对每个情况进行讨论。同时在标准的基础上发挥个体的主观能动性，随机应变，开发创意！

第五章：简单至上清单要素的选择机制

对于清单上的内容要简单可测高效

手术刀上面的“准备起飞小帐篷”，提醒我们不要急着开始，确定好准备工作！

清单能够避免“大师”一个人的独奏，用团队的方式固定下来每个人的职责，保障每个部分的安全有效的执行，减了不平等权利的压迫。

进行有效团队合作的阻力来自“事不关己高高挂起”的消极态度。细致的分工让团队成员只关心自己手上的事情，而对其他成员碰到的问题不闻不问。

不仅需要大师的独奏，还要有交响乐团流畅默契的配合。

激活“团队合作”检查项目

工作人员应该在工作前就工作的具体情况进行交流，至少要在工作开始前花一分钟的时间进行简单的讨论，这是一个促进团队合作的好方法。运动场上开球前战术的商讨也是一样。

清单上要有一个有助于促进团队合作的检查项目，因为不知道彼此姓名的人往往不能很好地合作。

当护士有机会在手术开始之前介绍自己的名字，并提醒大家注意手术中可能遇到的风险时，他们会更加主动地在手术中注意各类问题，并提出解决方案。这种现象交“激活现象”一开始就让人有机会发言，能够提高他们主动参与和表达意见的积极性，能够增强他们的责任感。‘’在团队中，每个人都是自己领域的专家，不要忽视任何一个人的作用。

第6章人为根本清单的应急反应机制

清单的力量是有限的。它们能够帮助专家记忆如何操作复杂的程序和设备，它们能够帮助人们搞清楚哪些事情是最重要的，并且促使人们进行团队合作，但解决问题的主角毕竟是人，而不是清单。

编制清单必须注意的6大要点

第一，设定清晰的检查点，使用者在这些节点根据清单列出的项目执行检查程序。

第二，编织者需要在操作—确认和边读边做这两种清单类型中做一个选择，

第三，清单千万不能太长，检查项目的数量应该在5-9项之间。可根据具体工作调整。检查点最好每项不超过一分钟，简单扼要。提炼出所有的“杀手项目”

第四：清单的用语要做到精炼、准确，语言为所有者所熟悉的专业用语。

第五：清单的板式也很重要。检查的长度最好不超过一页，重点要突出。

第六，无论在编制清单的过程中多么用心，多么仔细，清单必须在现实中接受检验，因为现实往往比我们想象的更为复杂。

清单不是无所不包的操作手册，而是帮助使用者发挥专业技能的有效工具，要做到简洁、快速、实用。

让事故的教训转变为实用的清单

有些情况的发生并不是因为人们懒惰或情绪抵触，而是因为新知识没有被系统地转变为简单、实用的操作方法。

第七章持续改善保持清单的自我进化能力

就算最简单的清单也需要不断改进。简洁和有效永远是矛盾的联合体，只有持续改善，才能让清单始终确保安全、正确和稳定。

团队工作过程中让谁来负责工作团队停下来执行检查程序呢？

有人说是团队中的权威或领导，在航空业，负责启动检查程序的人是“不把杆的飞行员”。这么做不是没有道理的，"把杆飞行员"可能会因为忙于各种飞行操作而不变执行清单检查程序。

分权向我们传到了一个信息，团队工作不是队长一个人的事，需要每个人都负起责任，每个人都有对团队工作提出质疑的权利。

让更多的人分担责任，分享提出质疑的权利。

放弃比保留更艰难

整个过程分关键点，每个关键点分清单。

设置清晰的测试标准

清单的有效使用需要在组织内部先进行文化的变革。因为每个工作人员的责权和预期会发生改变。

如果一个项目开始时，管理层就让大家清楚地意识到他们大力支持清单的推广，那么医护人员就会更加容易接受这一举措。

推广就是更大的跟踪改善。

学习总是有个过程的，无论清单看似多么简单，如果你以前没有养成使用它的习惯，那么现在要迅速养成这种习惯就不是一件容易的事情。

管理层在推广前介绍这张清单的时候，应该只是将其描述为一种简单的工具，一种可能会提高提高工作安全性的工具。毕竟，这张清单效果还有待证实。持有反对意见的医生也可能是对的，这或许又是一次善意而徒劳的尝试。

我们要对我们实施的清单实行有效性调查，当清单的实施超出我们的预期，我们不应该先急着为之欣喜若狂，我们会问这样的结果会不会只是一种巧合，与我们的清单无关呢？

沟通质量的改善是清单执行升级的关键。

第八章 清单，让世界更简单

超越复杂性

清单的目标不是让人们在检查项旁边乖乖打勾，而是要培养注重合作和纪律的文化。

从英雄主义到团队协作，需要我们大刀阔斧地改变传统文化，特别是需要改变我们的核心价值观：在高风险的复杂情况下，专家的胆大心细才是最重要的，清单和标准的程序与这些东西格格不入，这也是很多人对清单的使用产生抵触情绪的原因。

别让“可卡因头脑”作祟

风险投资需要发现机会，但更需要独立的分析与判断，进而放弃大多数所谓的机会。

面对高回报的诱惑，我们的内心会被欲望占据。这个时候就需要我们保持头脑的清醒，进行系统而全面的调查。

巴菲特的脑子里有一张清单，他用这张清单对潜在的投资机会进行评估。

我们抵挡不住诱惑，于是便开始投机取巧。

贪婪和恐慌都会影响我们理性的判断。

‘帕巴里将自己见到的所有错误都列了出来，其中包括巴菲特，其他投资人和他自己犯过的错误，清单上很快积累了几十种错误，为了防止这些错误再次发生，他为每种错误都设置了相应的检查项，所以它的清单上已经有了7项检查内容，其中总一项就来自伯克希尔哈撒韦公司所犯的错误。”

效率，清单带来的额外优势

将投资过程分为4个阶段，即研究阶段、决策阶段、执行阶段以及交易完成后的问题检测阶段。它会根据各阶段的特点来设计清单以避免出现错误。这些清单都设置了清晰的检查点，每当到了这些关键点，让他和他的投资团队就会进行相应的检查。

在一张财务报表上作假不难，但要用各类财务报表把谎话给编圆了就没那么容易了。

按照正常的套路，去检查每一个点 。

每50次检查可能会有49次一无所获，但就是这一次发现却能让你避免重大损失。

清单能够帮助人们在投资过程中的每一步都尽力保持冷静而睿智到底头脑，确保在必要的时候得到所需的重要信息，系统地进行决策，并和每一个应该沟通的人进行充分交流。

在变化越来越快的商业环境里，清单让众多商业人士具有了一个额外的优势，那就是效率。

当人们对一家公司仔细研究了一个月以后，他们往往会决定对其进行投资，但在使用了清单之后，他和他的团队发现，他们完全可以在执行第三日清单的时候就作出这一决定。

各种投资诀窍层出不穷，如投资网络公司，购买抵押贷款证券等，但其中绝大多数都很快被市场这个巨大的黑洞无情地吞噬了，而使用清单这种方法却生存了下来。

找到好的创业思路并不是一件特别困难的事情，真正困难的是找到能够把好想法变成现实的创业者。

为什么好多人都知道机长型投资家的失误概率更低，为什么其所占的比例还没有提高呢？

构建注重合作和纪律的文化

人们不喜欢清单，因为他们需要人们投入大量精力，而且并不有趣。但我并不认为人们这么想仅仅是出于懒惰。我觉得，大家之所以对能够帮助人们救命挣钱的清单视而不见，有着思想上的深层原因，我们有时候会不由自主地觉得使用清单会让人尴尬。在我们内心深处，哪些站在风口浪尖，从容不迫的大英雄不会使用清单，让他们英勇果敢，随机应变，从不循规蹈矩。

也许，我们需要给英雄重新下个定义了！

关于萨利机长，人们不想谈论团队合作和标准程序，而只是关心一个故事，那就是萨伦博格如何使用当年在军校里学到的滑翔机驾驶技巧，创造出航空史上的水面迫降奇迹。

人们似乎不能接受这个事实：如今创造奇迹光靠单枪匹马不行的，而要靠各方因素的有效协同。

人们之所以不喜欢执行清单，是害怕自己会变的死板。

精心设计的清单恰恰不会让你变得死板，它们会帮助你节省有限的脑力，不让你的头脑被繁杂的检查项目所占据，而是让你解放出来处理更加困难的问题。

纪律职业精神的内涵

第一条是无私：无论我们是医生、律师、政府官员等等，作为一个有职业精神的人，我们应该把委托人的利益放在自己的利益之上。

第二条是训练有素：我们应该追求卓越，掌握更多的知识和专业技能。

第三条是值得信赖：我们要对个人行为和肩负的担子负责。

第四条是遵守纪律：我行我素不应该成为我们追求的理想，这种品质反映出的更多的是保护主义，而不是卓越不凡。

人类并不是为遵守纪律而生的，我们喜欢追求新鲜和刺激的东西，不喜欢关注细枝末节，为了遵守纪律，我们必须付出一定的努力。

防范错误，我们别无选择

人们很乐意向计算机寻求帮助，这种高科技向我们展现了通过使用自动来防止人类犯错的美好前景。计算机的确能帮我们做很多事情。如计算、处理、处理和传输。毫无疑问，科技能够增强我们的能力。但还有很多事情是科技难以做到的，如应该不可预测的事情，管理不确定性，设计建造高耸入云的大厦，或实施能够挽救生命的手术。而且正在很多方面，科技让这些活动变得越来越复杂。人类赖以生存的很多系统已经非常复杂了，而科技无疑增加了这些系统的复杂性。，为我们提供了新的犯错机会。

各行各业的人们不会对经常犯的错误进行仔细研究，不会为防止这些错误再次发生而寻找解决方案，更不要提对解决方案不断进行改进了。

每个人都会犯错，会忽略细节，会一时想不起学过的知识，但在大多数情况下，人们想到的只是努力努力再努力。一方面努力提高自己的技艺以减少犯错的可能性，另一方面，在问题发生后努力减少损失。

推动清单的无非是两种力量

第一种是外在的压力。

第二种是内在的驱动力。