胃食管反流病的诊断、治疗和预防

1．何谓胃食管反流病？它是食管病还是胃病？

胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease，简称GERD)是指胃内容物反流至食管，引起相应的食管症状和（或）并发症的一种疾病，其典型症状是烧心和反流、胸痛，反流可造成食管损伤，表现为糜烂性食管炎（即反流性食管炎）；

胃食管反流也可引起咽喉、气道等食管以外的组织损伤。

它是一种食管疾病。

胃食管反流病包括反流性食管炎和非糜烂性反流病、Barrett食管三种类型。

2．胃食管反流病是少见病吗？

GERD是一种常见病，全球不同地方的患病率不同。据报道，西方国家中GERD患者约占人口的7%～15%、反流性食管炎占人口的3%～4%。亚洲患病率比较低。中国北京和上海的调查显示GERD患病率为5.77%。

3．为什么会得胃食管反流病？

GERD是由多种因素造成的消化道动力障碍性疾病。正常人存在防止胃内容物反流入食管，并能及时清除这些反流物的抗反流机制。其中位于食管与胃连接部的下食管括约肌在抗反流中起到了阀门样的作用，食管体部的有效收缩是清除反流物的关键。当食管下括约肌压力降低和过度出现一过性食管下括约肌松弛、食管壁有效蠕动和清除功能下降、胃排空延缓以及十二指肠逆蠕动增加，就容易出现胃食管反流，上消化道粘膜屏障功能减弱是出现食管糜烂性炎症的原因之一。

过多的胃内容物（主要是胃酸）反流入食管可引起食管粘膜损伤，反流的胆汁和消化酶也会损伤食管粘膜。

GERD 发病的危险因素包括：年龄、性别、吸烟、体质指数增加、过度饮酒、服用非甾体类抗炎药和抗胆碱能药物、体力劳动、社会因素、心身疾病及有家族史等。

如抽烟、喝酒、大量饮咖啡、浓茶和巧克力、肥胖、饮食过饱、过度食用辛辣酸甜等刺激性食物、长期便秘、某些药物刺激、精神因素、体位如身体屈曲、弯腰、头低位、仰卧等姿势时、腹带加压、季节气候因素等都会加重食管反流。

4．胃食管反流病有哪些表现？

GERD典型的症状是烧心和反流，也可有胸痛、反食、吞咽困难、吞咽痛，不典型的症状包括上腹痛、嗳气、腹胀、上腹不适、咽部异物感等，还可有食管外症状如慢性咳嗽、哮喘和吸入性肺炎、咽喉炎等。烧心是指胸骨后烧灼感。反流是指胃内容物向咽部或口腔方向流动的感觉，可以是反酸。

5．胃食管反流病患者哪些症状为“报警”症状？

GERD的某些症状与食管和食管邻近器官的器质性疾病难以鉴别，当患者出现以下“报警”症状时，应积极进行相应检查，排除器质性疾病。

这些“报警”症状包括：

进行性吞咽困难、吞咽痛、

体重减轻、贫血、呕血和（或）黑便。

对有食管癌和（或）胃癌家族史者、食管癌和胃癌高发区患者、年龄﹥40岁患者也应积极进行检查以明确排除肿瘤。

6．胃食管反流会引起那些后果？

GERD除引起患者食管症状外，可引起糜烂性食管炎(erosive esophagitis， EE)，后者可合并上消化道出血、食管溃疡、食管狭窄，Barrett食管有可能发展为食管腺癌。

胃食管反流还与慢性咳嗽、咽喉炎、哮喘综合征、龋牙症等有关。

目前对胃食管反流是否与鼻窦炎、特发性肺纤维化和复发性中耳炎有关尚有争议。

7．怎样诊断胃食管反流病？

胃食管反流病可根据GERD 症状群作出诊断。

①有典型的烧心和反流症状，又无幽门梗阻或消化道梗阻证据，临床上可考虑GERD的诊断。

②有食管外症状，同时有反流症状，也可考虑GERD的诊断，食管外症状可能为反流所致。

③反流症状不典型，或仅有食管外症状，而无典型的烧心和反流症状，临床上不能诊断GERD，需进一步检查明确GERD的诊断以及是否存在反流性食管炎。

 

8．胃食管反流病必须接受胃镜检查吗？

临床上从GERD的症状很难判断是否有食管炎以及食管炎的轻重程度，GERD的某些症状（如吞咽困难、吞咽痛）难以与食管或邻近器官的其他器质性疾病鉴别，加之我国是食管癌、胃癌的高发地区，因此，对于拟诊GERD的患者最好能进行胃镜检查，特别是对症状频繁、程度重的患者；

对年龄>40岁、症状不典型、伴有报警症状、有食管癌/胃癌肿瘤家族史者应积极进行胃镜检查；

对顾虑较大或要求胃镜检查患者要及时安排检查。

胃镜检查可以明确有无食管炎和食管炎的严重程度、有无食管裂孔疝，明确排除上消化道肿瘤等疾病。

对不愿意接受胃镜检查或不能耐受/配合胃镜检查的患者，可进行上消化道钡餐造影检查。钡餐造影对食管裂孔疝和反流的观察较胃镜更准确。

 

9．胃食管反流病常用的检查方法有哪些？

有很多方法可以帮助临床医生判断患者是否存在胃食管反流。

（1）24小时食管pH监测，主要监测酸反流；

（2）食管胆红素监测，主要监测碱反流；

（3）食管测压：不直接反映胃食管反流，但能检测与反流相关的食管动力异常，帮助食管pH电极、胆红素电极定位；

（4） X线及核素检查：对于GERD的诊断敏感性不高，在检查过程中有反流发生亦不具有特异性，因此很少用于GERD的诊断。

（5）无线食管pH测定，通过胃镜将监测电极胶囊用钛夹放置于食管下段，可以延长酸反流监测的时间。

（6）腔内阻抗技术，可监测出所有的反流事件，明确反流物的性质(气体、液体或气体液体混合物)。

后二种检查属于新的检测技术，尚未在临床普遍应用。

 

10．何谓糜烂性食管炎？是如何分级的？

糜烂性食管炎系指由于胃内容物反流入食管，引起食管粘膜的炎症、糜烂、溃疡和纤维化等改变，胃镜下见在胃食管连接部或以上食管粘膜粘膜破损，即糜烂，也可出现溃疡。需注意的是，在糜烂性食管炎患者，粘膜破损的存在可以是间歇性的。

目前，糜烂性食管炎常采用洛杉矶分级，根据胃镜下所见食管粘膜的损害程度分为：

正常，食管粘膜没有破损；

Ａ级—一个或一个以上食管粘膜破损，长径不超过5mm；

Ｂ级— 一个或一个以上食管粘膜破损，至少1处﹥5mm，且互不融合；

Ｃ级— 粘膜破损有融合，但﹤75%的食管周径；

D级— 粘膜破损融合，至少达到75%的食管周径。

内镜下反流性食管炎的洛杉矶分类

11．何谓NERD？

NERD是指非糜烂性反流病（non-erosive reflux disease），患者存在典型的反流症状，但胃镜下未见食管粘膜破损及Barrett食管，如进一步进行反流相关检查可发现明确的反流证据。

临床上，当患者以烧心症状为主诉时,如能排除可能引起烧心症状的其他疾病,且内镜检查未见食管黏膜破损时,可做出NERD的诊断。

12．如何评价PPI试验在胃食管反流病诊断中的价值？

对有典型反流症状的患者，如无警报症状，临床上可考虑为GERD，可给予质子泵抑制剂（PPI）治疗，采用标准剂量，每天2次，用药时间1-2周，GERD患者服药后3-7天，症状可迅速缓解。此即PPI试验。PPI试验治疗有效并不排除内镜检查的可能。对年龄＞40岁，有警报症状者，应首先作胃镜检查，明确诊断后再进行治疗。

13．胃食管反流病应如何治疗？

GERD的治疗目标是：

缓解症状，治愈食管炎，提高生活质量，预防复发和并发症。治疗包括初始与维持治疗两个阶段，初始治疗的目的是尽快缓解症状，治愈食管炎。

抑制胃酸分泌是目前治疗GERD的主要措施。质子泵抑制剂是最有效的药物。质子泵抑制剂通过抑制胃粘膜壁细胞的质子泵从而阻止胃酸的分泌来发挥作用目前质子泵抑制剂包括：奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑和埃索美拉唑。

标准剂量的质子泵抑制剂（通常为一片/粒）可使多数患者的烧心症状在5天内缓解。

部分患者症状/食管炎严重、症状控制不满意时可加大剂量或换一种质子泵抑制剂。治疗疗程为8－12周，质子泵抑制剂对糜烂性食管炎的愈合率为80－90％。

H2受体拮抗剂（H2RA）仅适用于轻至中度GERD治疗，包括西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁等，对糜烂性食管炎愈合率为50%～60%。

GERD的治疗中，抑酸治疗效果不佳时，考虑联合应用促动力药物，如多藩立酮（吗丁林）、莫沙必利等，特别是对伴有胃排空延迟的患者。

14．怎样预防胃食管反流病复发？

GERD是一种慢性疾病，需采取维持治疗防止复发。目前维持治疗的方法有3种：维持原剂量或减量、间歇用药、按需治疗。

原剂量或减量维持：维持原剂量或减量使用质子泵抑制剂，每日1次，长期使用以维持症状持久缓解，预防食管炎复发。

间歇治疗：质子泵抑制剂剂量不变，但延长用药间隔时间，最常用的方法是隔日疗法或3日1次。

按需治疗：仅在出现症状时用药，症状缓解后即停药。按需治疗建议在医师指导下，由患者自己根据症状控制用药，没有固定的治疗时间，治疗费用较低。

15．改变不良的生活方式对治疗有何帮助？

改变生活方式是治疗GERD的基础治疗方法， 包括减轻体重、戒烟酒、睡前3小时不再进食、抬高床头、避免紧身衣物，避免饮食过饱以及避免进食可加重GERD症状的食物和饮料( 如辛辣食物、脂肪饮食、薄荷、巧克力、洋葱、柑橘汁和碳酸饮料)，避免应用降低LES压的药物及引起胃排空延迟的药物。

虽然这些改变对多数患者并不足以缓解症状，但能减少药物的使用量。

 

16．内镜下治疗或外科手术治疗胃食管反流病真是一劳永逸吗？

短期初步研究提示,内镜下治疗可以改善GERD症状评分,提高患者满意度及生活质量,并可减少质子泵抑制剂用量。但尚缺乏远期疗效、患者的可接受性和安全性、缓解GERD不典型症状是否有效等方面的资料。内镜治疗有一些少见但严重的并发症(包括穿孔、死亡等)。

抗反流手术在缓解症状及愈合食管炎方面与药物治疗疗效相当。但手术并发症和死亡率与外科医生的经验及技术水平密切相关。

有相当一部分患者(11%~60%)术后仍需规则用药。因此，GERD患者内镜下治疗和外科手术应综合考虑后再慎重做出决定。

17．什么是Barrett食管？会癌变吗？

Barrett食管是指胃食管连接处近端的食管鳞状上皮部分被化生的柱状上皮代替。Barrett食管本身通常不引起症状，临床表现主要为GERD症状，如烧心、反流、胸骨后痛和吞咽困难等。

Barrett食管是食管腺癌的主要癌前病变，有肠上皮化生的长段BE是食管腺癌的重要危险因素。

18．Barrett食管应如何治疗和监测？

对于伴有糜烂性食管炎及反流症状Barrett食管患者，可采用大剂量质子泵抑制剂治疗。对Barrett食管患者可定期行内镜检查，目的是早期发现异型增生和癌变。

内镜检查间隔时间应根据异型增生程度而定：

无异型增生者每2年复查1次内镜，如2次复查未检出异型增生和癌变，可酌情放宽随访间隔；

对伴有轻度异型增生者，第1年内每6个月复查1次内镜，如异型增生无进展，以后每年复查1次；

对重度异型增生者建议行内镜下粘膜切除或手术治疗，并密切监测随访。

19．何谓食管裂孔疝？食管裂孔疝与糜烂性食管炎有关系吗？

在人体胸腔和腹腔之间有块肌肉，解剖学称它为“横膈”，它的中央有一个“裂孔”，由于食管要穿过此裂孔下行与胃连接，故称“食管裂孔”。此裂孔松弛增宽，胃的一部分可经横膈的食管裂孔持久或反复地进入胸腔而形成的疝，称之为“食管裂孔疝”。

食管裂孔疝可降低胃食管交界处的张力，增加胃底的感觉刺激以至触发一过性下食管括约肌松弛，并降低食管对酸的清除，故食管裂孔疝可引起GERD。大的食管裂孔疝常伴有中至重度的糜烂性食管炎。

20．为什么老年人易患食管裂孔疝？

食管裂孔疝患病率随年龄增加，40岁以下人群的患病率低于9%，50岁以上人群的患病率上升至38%，而70岁以上人群则可达70%。这可能是因为随着年龄增长构成食管裂孔的肌肉组织及膈食管膜弹力组织萎缩和弹性减退，致裂孔松弛而增宽，同时固定食管的有关韧带松弛，其固定食管的能力减退，使食管在腹压增高时容易滑入胸腔。故老年人易患食管裂孔疝。

作者：石益海 主任医师  上海浦东新区公利医院 

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