对不起，方子不能给你！

无论你是否学过中医，我们都会想当然地认为好方子与好疗效是一件事情。在我学医初期更是这么执着地认为，所以在病人问我要方子的时候，我总是有求必应，乐此不疲，感受着助人为乐的乐趣，活在自己的世界里。
直到有一天事实的逐渐呈现使我不得不开始审视中医的疗效。从一开始接触中医，我们就常常把中医的疗效挂在嘴边说事儿，说中医的生命力在于疗效。那中医的疗效又具体是通过怎样的方式一步步得以最终实现的呢？
我们先来大体描述一下病人来诊时中医大夫与患者双方所要经历的大致就诊流程，以及其中涉及的各个主要环节。如下图所示：

1.治疗手段.png

看过这个图不难发现，纵观整个就诊流程，决定疗效好坏的核心要素只有一个，那就是中医大夫本身的能力。包括望、闻、问、切四诊合参的诊断水平，所掌握的中医治疗手段情况（种类、熟练程度）以及根据病人的具体病情选择适合病人的治疗方式的能力等几个大的方面。
运用中医技术处理病人时，我们一般遵循能用正骨推拿解决的不用针灸，能用针灸解决的不用汤药的原则。有些病是不需要喝汤药的，有些病是喝汤药也解决不了的，比如一些肢体关节的错位劳损需要借助于手法复位的。也有些病证则是必须通过喝汤药治疗的。
假如一个病人必须喝汤药来治疗，我们就要研究下面这个流程图：

2.汤药.png
看完这张图我们会发现一个问题。从大夫开完处方的那一刻起，这张方子所能产生的疗效已经与医生不再有任何关系。换句话说，病人吃到嘴里的这张方子和大夫开出的这张方子从某种程度上来讲很可能会不一样。更可怕的是，很多时候中医大夫自己并不会清楚的意识到这个问题的严重性。正如我在一开始提到的那样。

1.抓药这件小事

一个人如果突然毫无缘由地冲你发脾气，我们会无辜加疑惑地在心里面暗暗来一句：“你吃错药了吧”。同样的，如果病人吃了药出现不该有的异常反应，那吃错药这件事情本身可能与大夫病人都没有关系，药是吃错了，只不过错不在他们。（注：异常反应是指在正常服药情况下不可能出现的反常现象。）
这是我亲身经历的一件事，2019年年前有一个女孩子因为减肥节食导致月经不正常，看了一圈大夫不见好转，最后经挂号处同事推荐来我这儿看能不能有什么办法。经过一段时间的治疗月经已经连续两个月正常了，如果这个月月经还能按时来我就准备收尾让她停药了。
结果这次来诊的时候我就感觉有些奇怪，女孩平时活泼开朗，这次来诊脸色非常难看，上来也毫不客气地说大夫你这次的药喝了不好，小肚子难受，带下还很多。
如果是初诊患者我肯定会首先考虑自己处方的问题，但这一次我没有，因为她最近病情稳定，后两次的药方变动不大，而且吃后应该不会出现这类问题。我接着问这次的药和上次的药喝着有什么不一样？她接着抱怨这次药难喝，和上次药的口感大相径庭。
完了，药应该抓错了或者给错了，因为她是代煎的。我一边安抚她的情绪一边问她抓药的时候有什么异常。她回忆说本来药应该当天拿结果有事情第二天来拿的，拿药的时候药房的同事还犹豫这药该不该给她。她当时也没多想就拿回家喝了。
还有很重要的一点就是之前7付药熬14袋出来，一天两袋，结果这次药出了28袋，现在还剩将近一周的。一分析完应该问题出在了药房，病人和家属有些气愤要去理论。我说问题不大，开一周的药不适就能痊愈，要不就算了。病人也就没再计较。我给她开的是《傅青主女科》中的完带汤。
此方对于女性脾虚兼有湿热下注的患者疗效确切，临床表现为带下过多、色黄粘稠效果不错。男性阴囊潮湿异味也可选用此方。
完带汤组成 白术一两土炒 山药一两炒 人参二钱 白芍五钱)酒炒 车前子三钱酒炒 苍术三钱)制 甘草一钱 陈皮五分 黑芥穗五分 柴胡六分
之前听一个老药师说过他们那里出诊的一个大夫看病水平高，疗效好，病人多，他去他们诊所上班的第一件就是请所有药房的同事吃了顿饭。这件事情一出现，我才明白是怎么回事，后知后觉。
后来我又和一个做药材生意的人聊起此事，他还告诉我说不只是这个问题，很多地区的抓药标准也不一样。就拿白术这味药来讲，在北京药房的药师看到会抓炒白术，如果同样是白术，去天津抓药抓的是生白术。各地对药材抓药的标准也不一样，抓出的药剂不一样，效果自然也有差别。

2.药材质量把控难

“工欲善其事必先利其器”，中药材质量问题始终是中医大夫们热切关心的问题。实际上其中的大部分人也只是在耍嘴皮子。换句话说，很多时候大夫不懂药也不了解给自己病人抓药的人和药，只是在开的自己认为的想象中的方子。
我是经过高等中医药院校教育的，至少现在也是上了5年本科，3年研究生的。我们平时课堂上实习过程中都是标准的现代中医药教育，书上怎么写我们就照着做，开药也是，我们学得都是十分正规的方子，看不上什么偏方秘方小妙招。
直到有一天，在现实面前栽了个跟头，我才开始放下自己高傲的头颅，关注脚下的路。
首先我处方都是有明确目的的。每次开出的方子都是有我的疗效预期。疗效好继续按思路治，不好就要再分析从自己身上找原因看问题出在哪里。
幸运的是，治疗过的大多数病人都能得到积极的反馈，一方面是效果好皆大欢喜，另外效果不好的大多也能得到及时反馈，调整过后，效果也能达到预期。也会有效果不好病人走的情况，有治不好的时候，但是也都记下，以期在不断的实践过程中得以解决。
经常会听到同行抱怨中医将亡于药，我之前听到这种声音都只是一味地认为是技术不行怪别人。对此事既没有感性认识也没有认真分析，只是下意识地不屑一顾。直到有一次经历过后才发现也许疗效不好真的和药材质量有关系。
这是我治疗的一个肾虚病人。治疗过程中必须要用熟地填补肾精，开始用15g，后面加到30g，50g，效果不好，脉象并没有按照预期的方向改变。在我困惑的时候正好碰到药房的老药师，老先生看我闷闷不乐问我怎么了。我说这熟地黄都用到50g了，效果不见好，不知道是哪里出问题了。
老药师的一句话让我恍然大悟，他说咱们药房里没有熟地只有生地。我心想你在逗我吗？那我开的明明是熟地黄，怎么说没有熟地呢？他接着说道，药房里的生地都是何首乌汁泡过的，只是表面黑，里面还是棕色的。真正的熟地是通体乌黑，饮片掰开整个横断面都是乌黑发亮的，这种才是真正经过炮制过的熟地。
然后他又看了看我的方子说到，你这张方子里面的一半药都达不到应有的效果，拿这个黄芩来说，黄芩有条芩和枯芩之分，如果要达到同样的效果，条芩要用到30g，枯芩只需要用6g就够了。我们这儿是条芩，你用10g，效果可能差点事儿。还有......说完真是长见识，这些东西学校里哪能学得到？
他接着说之前为什么中医都是自己开诊所的，因为这些药很多都需要自己采摘炮制处理，中医大夫都是懂药的。现在有经验的老大夫如果去一个地方坐诊之前都要先参观一下药房，看里面的药材质量怎么样，根据这个地方各个药材的情况开具处方。

3.煎药也是个大麻烦

现在生活节奏加快了之后，很多人没有多余的时间和耐心花在煎煮中药这件事情上。那又想通过中药调理自己的身体怎么办？
为了满足人们的这一需求，中药代煎业务应运而生。由于简单方便省时省力，很多人为了图方便会选择代煎。
问题来了，虽然人们知道代煎药材的种种弊端，但是疗效不好的责任终究会落到大夫身上。
我认识一个小老板，她自己承包了一个药店里的中药房。因为做事认真、兢兢业业，十年如一日的坚持逐渐赢得了周围居民的良好口碑，店面不大却也做的有声有色，回头客很多。
有一次遇到的一件事情让素来稳重的她气愤不已。她说有个顾客听朋友说这边药店煎药不错就把从医院抓来的药拿来交给她代煎。离家近取药也方便，不用去医院排大队。结果没过多久这名顾客又来了，见面就是一顿恶语相加，说她不会煎药，煎的药不好喝，和之前医院煎的味道不一样等等。把她气够呛却也懒得理论。
她说主要是药浓度上去以后口感不好难喝了，病人接受不了。小药店又没有大医院那样的权威性，你说你按照标准的方法给他煎的他也得信。
接着又分析说大医院里一天要代煎多少药，煎药机有多少，多少人，平均到一张方子的时间又有多少？都是流水作业。我们这小药店面临的压力更大，附近一些居民图方便让我给代煎，我们只有花更多的时间精力认真做好这件事才有可能生存下来，靠的就只能是口碑和效果。
一天单子不多，这样有更多的时间做好这件事，每张方子按照先煎后下这么煮药，时间有了保障，有条件煎的更久一些，更浓一些。

4.实践感悟

实践是检验真理的唯一标准，联想到之前有时候听到患者抱怨中医大夫不给药方只给药的时候，我十分气愤，想象中这种大夫就是医圣张仲景在《伤寒杂病论》序言中说的孜孜汲汲惟名利是务，一心只想赚钱的大夫。
大夫的职责就是开方子，只要开好方子就行了，至于去哪抓药是病人自己的问题。要求病人只能在自己这里拿药无非就是想赚钱。
经历了上面一系列事情之后，才明白这种做法的合理性。只有把除方子之外的各个环节把控好，大夫开的方子才有可能真正是主导疗效的唯一变量。
“巧妇难为无米之炊”，就像厨师要做出美味的菜肴必须要有上好的食材一样。再好的方子没有好的药材根本不可能达到应有的效果。药效药效，药是疗效的基础。没有药的基础，效果是不可能发挥出来的。随着人们对于中医药服务要求的提高以及医疗机构对于服务的逐渐多样化和细化，现在不仅是药材本身的质量，还涉及到抓药煎药服药的各个环节。
中医大夫只要是关注自身的疗效就会对自己用的药材，以及有可能对药效产生影响的一切不利因素说不。如果从这个角度看，大夫就应该不给药方，且要求在这出诊的地方拿药。